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Kardiologie 19. März 2008

Den ganzen Tag Blutdruck messen

Die Erfassung einer Bluthochdruckerkrankung in der Ordination hat einen Haken. Während ein beträchtlicher Anteil falsch positiv diagnostizierter White Coat Hypertoniker zu Unrecht therapiert wird, fallen vergleichbar viele Personen mit Bluthochdruck und unauffälligen Einzelmessungen durch den Rost. Patienten-Selbstmessungen können dieses Manko nur teilweise ausgleichen. Mit dem ambulanten 24-Stunden-Monitoring steht eine einfache und sehr aussagekräftige Methode zur Verfügung.

„Einzelmessungen sind weit von einer adäquaten Diagnostik entfernt“, leitete Prof. Dr. Robert Zweiker von der MedUni Graz seinen Vortrag bei der 38. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin in Innsbruck ein. Es existieren mehrere, leicht divergente Klassifikationen der Arteriellen Hypertonie. Die Tabelle (siehe unten) gibt die 2007 veröffentlichten Österreichischen Leitlinien wieder. Sie zeigt, dass ein Patient mit mehreren Einzelmessungen verschiedensten Stadien zugeordnet werden könnte. Die physiologische Variabilität des Blutdrucks und das Messereignis selbst beeinflussen das Ergebnis. Die White Coat Hypertension oder Weißkittelhypertonie, die vor allem bei älteren Menschen beobachtet wird, betrifft vorwiegend den systolischen Blutdruck. Zweiker: „Es kann davon ausgegangen werden, dass etwa jeder fünfte Hypertoniker falsch positiv diagnostiziert ist.“
Es gibt jedoch auch das gegenteilige Phänomen: Menschen mit maskierter Hypertonie fallen in der Ordination nicht auf, haben aber hypertone Blutdruckwerte.
In jedem Fall sind Fehldiagnosen problematisch. Weißkittelhypertoniker profitieren erwiesenermaßen nicht von einer blutdrucksenkenden Therapie; ihr kardiovaskuläres Risiko ist mit jenem normotensiver Menschen vergleichbar. Hingegen benötigen Patienten mit maskierter Hypertonie eine Behandlung. Der Experte gibt zu bedenken: „Je richtiger ein Hypertoniker eingeschätzt ist, desto besser wird der Therapieerfolg sein.“

Der Blutdruckdetektiv

Die ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung ermöglicht eine zuverlässige Diagnostik der behandlungsbedürftigen Hypertonie. Darüber hinaus bietet sie zusätzliche, für die Risikoabschätzung hilfreiche Informationen. Besonders wertvoll sind dabei die Blutdruckwerte während des Schlafs.“
Bei der ambulanten 24-Stunden-Messung werden Patienten mit einem vollautomatischen Messgerät ausgestattet in ihren üblichen Alltag geschickt. Das Gerät misst tagsüber alle 15 Minuten den Blutdruck, in der Nacht werden zwei Messungen pro Stunde durchgeführt. „Der Messvorgang selbst wird vom Großteil der Probanden als wenig störend beschrieben, meist ist problemloses Schlafen möglich. Einzelne können sich jedoch gestört fühlen“, weiß Zweiker.
Die Probanden sollten mit dem Gerät einen möglichst normalen Tag absolvieren. Nur so ist gewährleistet, dass die Messungen mit dem auch sonst bestehenden Blutdruckprofil übereinstimmen. 24-Stunden-Messungen bei stationären Patienten seien keine gute Idee, meinte Zweiker. Unverzichtbar sei jedenfalls das Erstellen eines Tagesprotokolls. So können Blutdruckspitzen einzelnen Aktivitäten wie Stiegensteigen, Sportausübung oder Aufregung zugeordnet werden. Darüber hinaus haben Probanden die Möglichkeit, durch Betätigen einer Ereignistaste auf Beschwerden hinzuweisen.“

Dipping, Non-Dipping und Pulsdruck

Die Ergebnisse einer 24-Stunden-Messung sind eine Blutdruckkurve als Tages- bzw. Nachtprofil sowie die Mitteldrücke für das Tages- und das Nachtintervall. Aus der Blutdruckkurve ist das Dippingverhalten ablesbar. Unter Dipping wird ein physiologischer nächtlicher Blutdruckabfall um mindestens zehn Prozent bezeichnet. Non-Dipper, die dieses Muster nicht zeigen, haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Ein seltener, ebenfalls ungünstiger Befund ist das Reverse-Dipping, ein Anstieg der Mitteldrücke in der Nacht. „Außerdem ist auf die morgendlichen Blutdruckspitzen zu achten“, betonte Zweiker in seinem Vortrag, „denn ein starker Druckanstieg am Morgen erhöht das kardiovaskuläre Risiko des Betroffenen.“ Kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall treten signifikant häufiger am Morgen oder Vormittag auf. Als Pulsdruck wird die Differenz zwischen mittleren systolischen und mittleren diastolischen 24-Stunden-Werten bezeichnet. Er sollte 53mmHg nicht überschreiten. Der Pulsdruck gilt als Indikator für eine systolische Hypertonie und es wird vermutet, dass er ein eigenständiger Indikator für Atherosklerose ist.
Bei der Auswertung sollte auf mögliche Störfaktoren geachtet werden, empfahl Zweiker. „Wenn der Patient im Nachtintervall nicht wirklich schläft, sind die Ergebnisse nicht repräsentativ. Eine obstruktive Schlafapnoe kann die Messung ebenso stören wie ein ausgefallener Lebensrhythmus. Es ist auch nicht zu leugnen, dass manche Patienten durch die nächtlichen Messungen schlechter und/oder kürzer schlafen.“

Klare Indikationen für die 24-Stunden-Messung

Die Methode der 24-Stunden-Messung sei dabei, zum internationalen Goldstandard der Hypertoniediagnostik zu werden, betonte der Kardiologe. Zu den Indikationen gehören neben dem Verdacht auf eine White Coat Hypertonie alle Situationen, bei denen die Ordinationsmessung Fragen offen lässt: Starke Schwankungen zwischen den Visiten oder grobe Diskrepanz zu den berichteten Selbstmessungen des Patienten gehören ebenso dazu wie eine therapieresistente Hypertonie oder hypertensive Krisen in der Anamnese. Zweiker: „Letztlich ist auch die ambulante Messung als Momentaufnahme zu verstehen – eine Wiederholung nach Therapieanpassung oder im Verlauf ist nicht tabu.“

Erfolgreiche Risikostratifizierung

Bei diesem Messverfahren würden viele Phänomene erfasst, erzählte Zweiker. Als Beispiel nannte er Untersuchungen in den späten 90er Jahren, die den Wert von ACE-Hemmern für die Verringerung des kardiovaskulären Risikos aufgezeigt hatten. Zweiker: „Erstaunlicherweise waren die erfassten Blutdrücke verglichen mit den Kontrollgruppen nur minimal verändert. Folgestudien haben jedoch mit Hilfe der ambulanten 24-Stunden-Messung gezeigt, dass die Senkung doch stärker als vermutet ausgefallen war.“
Trotz ihrer hohen Aussagekraft wird die ambulante Blutdruckmessung jedoch nicht überall eingesetzt. Österreich schneidet international gut ab, im angloamerikanischen Raum besteht jedoch Nachholbedarf. Die Blutdruckmessung in der Ordination und die Selbstmessung durch Patienten bleiben weiterhin wichtig.

 Fakten

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 12/2008

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