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Innere Medizin 14. Dezember 2007

Nephropathie als Risiko für CVD

Früher sprach man vom tödlichen Quartett, heute ist es ein tödliches Sextett: Hochdruck, zu hohes Cholesterin, Rauchen, Diabetes, Metabolisches Syndrom und psychosoziale Faktoren als bedeutendste Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD).

Über den Zusammenhang der Risikofaktoren sprach Prim. Doz. Dr. Otto Traindl von der I. Medizinischen Abteilung des Landesklinikums Weinviertel, Mistelbach, bei der 35. Jahrestagung der Österreichischen Diabetesgesellschaft. „Ein anderer Risikofaktor, die Nephropathie, ist in den letzten Jahren gemessen, aber nicht beachtet worden und ein bisschen in Vergessenheit geraten“, sagte er. Tatsächlich kann die Nephropathie als eigenständiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen gelten und wird in den Leitlinien US-amerikanischer Gesellschaften auch als solcher benannt. Hochrisikopatienten für kardiovaskuläre Erkrankungen sind dabei nicht nur Dialysepatienten, sondern durchaus auch Patienten in den frühesten Stadien einer Nierenerkrankung. Das zeigten unter anderem die Studien HOPE und HOT, aber auch Framingham.

Messbare Zeichen

Albumin im Harn ist eines der ersten messbaren Zeichen kommender Nierenprobleme, im weiteren Verlauf der Erkrankung sind auch die Kreatininclearance und Cystatin S als Marker verwendbar.
„Kreatinin ist bei inzipienten Nierenerkrankungen nicht geeignet, weil das Serumkreatinin erst nach dem Verlust von etwa 50 Prozent der Glomeruli unter den Normwert sinkt“, erläuterte Traindl. Stattdessen kann aber die Kreatininclearance mit der Cockroft-Gault-Formel und die Glomeruläre Filtration mit der MDRD-Gleichung erfasst werden.
Um einer Mikroalbuminurie als erstem Anzeichen auf die Spur zu kommen, seien Harnstreifen nicht sensitiv genug. Immunologische Tests sind laut Traindl geeignet, werden aber nicht von allen Kassen erstattet. „Wenn zwei von drei Tests positiv sind, liegt Mikroalbuminurie vor.“ 24-Stunden-Harnsammeln scheitere nicht selten an Sammelfehlern durch den Patienten. Die einfachste Methode sei die Ermittlung der Albumin/Kreatinin-Ratio aus dem Morgenharn.
Mikroalbuminurie und endotheliale Dysfunktion haben einiges gemeinsam: eine reduzierte Vasodilatation, erhöhte Spiegel an CRP und Von-Willebrand-Faktor, eine Korrelation mit Hypertonie, Metabolischem Syndrom und IDL bei insulinpflichtigem Diabetes sowie einen erhöhten Kalziumscore. Gemeinsame Grundlage dafür sind möglicherweise Endothelschädigungen mit in beiden Fällen sehr ähnlichen Mechanismen. Daraus folgt, dass umgekehrt das Albumin im Harn ein guter Marker für die Endothelfunktionen im gesamten Körper sein könnte.
„Wir müssen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, also wenn die MDRD-Formel Werte von unter 60 ergibt, in eine kardiovaskuläre Hochrisikogruppe einteilen, gleichgültig, ob sie auch andere Risikofaktoren haben“, so Kraindl zusammenfassend.
Und in logischer Folge müsse dieser eine Risikofaktor so gering wie möglich gehalten, also die Progression der Nierenerkrankung möglichst verzögert werden. Dazu gehöre die richtige Einstellung von Diabetikern, die Behandlung einer eventuellen Hypertonie, die Reduktion der Albuminurie durch ACE-Hemmer oder ARB, die Behandlung einer eventuellen Störung im Lipidstoffwechsel, Raucherentwöhnung, Proteinrestriktion und die richtige Einstellung der Parathormon-, Vitamin D-, Kalzium- und Phosphatspiegel.

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche

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