zur Navigation zum Inhalt
Abb. 1: EKG (nur Extremitäten-Ableitungen) bei SM-Kontrolle 3 Wochen nach der Implantation. M. Stühlinger

Abb. 2: Thoraxröntgen nach SM-Kontrolle: sichtbare Dislokation der ventrikulären Elektrode in den rechtsventrikulären Ausflusstrakt. M. Stühlinger

 
Kardiologie 17. Juli 2017

Schrittmacher-Dysfunktion: Hätten Sie‘s erkannt?

Der Fall zeigt: Auch nach erfolgreicher Schrittmacher-Implantation ist der Kardiologe oder Herzchirurg immer wieder mit Komplikationen konfrontiert. Die Ursachen sind, vor allem bei Kindern und Jugendlichen, häufig ungewöhnlich.

Ein 17 Jahre alter männlicher Patient wurde aufgrund eines kongenitalen AV-Blocks zur Implantation eines Herzschrittmacher-Systems vorgestellt. Die Rhythmusstörung war schon seit der Kindheit des jungen Mannes bekannt, seit wenigen Monaten machte sich aber eine zunehmende Leistungseinschränkung bemerkbar. In der durchgeführten Ergometrie zeigte sich durchwegs ein schmaler Kammer-Ersatz-Rhythmus, unter Belastung kam es allerdings nur zu einer maximalen Herzfrequenz von 110/min. Aufgrund der Symptomatik und der chronotropen Inkompetenz wurde nach entsprechender Aufklärung ein 2-Kammer-Schrittmacher implantiert und der Patient nach einer primär unkomplizierten Operation (submuskuläre Aggregatloge) mit der Empfehlung zur körperlichen Schonung entlassen.

Nur 3 Wochen nach der Implantation wurde der Patient aufgrund von Pulsschwankungen und einem neuerlichen Leistungsknick zur vorzeitigen Kontrolle des Schrittmachers vorstellig. Zu Beginn der Untersuchung wurde das EKG in Abb. 1 aufgezeichnet. Hier zeigte sich fast durchgehend eine AV-sequentielle Stimulation, intermittierend (Schlag # 4 bis 7, sowie # 10 und 11) war nach der P-Welle aber lediglich ein Stimulationsartefakt und kein induzierter Kammerkomplex sichtbar. Auffällig war auch die Konfiguration der QRS-Komplexe während der effektiven ventrikulären Stimulationen, die eine steiltypische – anstatt der bei einer apikalen Position der Ventrikelsonde zu erwartenden superioren – Herzachse zeigte. Der aufgrund des aufgezeichneten EKGs geäußerte Verdacht auf eine Makrodislokation der ventrikulären Elektrode wurde in der nachfolgenden Schrittmacher-Telemetrie-Kontrolle und auch im durchgeführten Thorax-Röntgen bestätigt.

Der Patient wurde umgehend zur Revision der Elektrode angemeldet, die wenige Tage später problemlos durchgeführt werden konnte. Als Ursache der Schrittmacher-Fehlfunktion konnte eine mangelhafte Fixation der Elektrode an der V. subclavia ausgeschlossen werden. Nach längerer Befragung stellte sich heraus, dass sich der junge Mann aber schon wenige Tage nach der Implantation des Schrittmachers am Handball-Spiel mit seinen Freunden beteiligt hatte.

Kommentar

Herzschrittmacher-Implantationen bei Kindern und jungen Erwachsenen stellen für den implantierenden Herzchirurgen oder Kardiologen eine besondere Herausforderung dar. So muss das noch zu erwartende Wachstum eines Kindes beim Längenabgleich der Elektroden berücksichtigt werden. Darüber hinaus ist durch die intensivere körperliche Belastung, aber auch durch den mitunter schmaleren Oberkörperbau (und der stärker ausgeprägten costo-clavikulären Enge) bei jungen Patienten eine höhere Rate an Früh- und Spätkomplikationen zu erwarten. In diesem speziellen Fall wurde die Dislokation der Ventrikelelektrode mutmaßlich durch zu früh postoperativ begonnene körperliche Aktivität (Handballspiel) ausgelöst.

Die Art der Schrittmacher-Dysfunktion kann schon anhand des Ruhe-EKGs festgestellt werden. In diesem speziellen Fall zeigte sich nicht nur ein intermittierender fehlender Response auf den Herzschrittmacher-Spike („exit block“), sondern auch eine nicht zu erwartende Änderung des Vektors der Erregungsausbreitung während der effektiven Schläge.

Die beschriebene Kasuistik wurde im Rahmen des „Theoretischen Sachkundekurses“ des „Herzschrittmacher-Curriculums“ diskutiert. Diese Fortbildung wurde 2016 erstmalig von der Arbeitsgruppe Rhythmologie der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft organisiert, sie wird von nun an jährlich angeboten. Nach der Absolvierung des Theorie-Teils, der praktischen Umsetzung von Schrittmacher-Kontrollen unter Anleitung von Experten und einer schriftlichen Abschlussprüfung kann um eine Akkreditierung eines Zusatz-Zertifikats durch die Österreichische Ärztekammer angesucht werden. Weitere Infos zur Fortbildung sind unter www.atcardio.at veröffentlicht.

Priv. Doz. Dr. Markus Stühlinger, Univ. Klinik für Innere Medizin III, Abt. Kardiologie, Tirol Kliniken, Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck,

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben