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Kardiologie 19. Juli 2016

Klasse I-Empfehlung für ARNI

Zu den wichtigsten Änderungen in der jetzt aktualisierten ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie gehört die Klasse I-Empfehlung für den Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan basierend auf der PARADIGM-HF-Studie.

ACE-Hemmer, Betablocker und Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) verbessern die Prognose und sind somit weiterhin die primäre Basistherapie mit dem Evidenzlevel IA für alle Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz“, so Professor Giuseppe Rosano, London. Es empfiehlt sich, Betablocker und ACE-Hemmer möglichst bald nach der Diagnosestellung zusammen zu geben. Wenn der Patient unter der Therapie mit dem ACE-Hemmer und Betablocker weiterhin symptomatisch ist, sollte zusätzlich ein MRA eingesetzt werden.

Der Einsatz von Sacubitril/Valsartan (Entresto®) wird in der neuen ESC-Leitlinie mit dem Evidenzlevel B dann empfohlen, wenn der Patient unter der Dreifachtherapie weiter symptomatisch ist, wobei dann der ACE-Hemmer bzw. AT1-Blocker gegen ARNI ausgetauscht wird. Mit dieser Empfehlung unterscheidet sich die ESC-Leitlinie allerdings von der zeitgleich veröffentlichten Leitlinie der amerikanischen Fachgesellschaften ACC/AHA, die ARNI sogar als first line-Therapie, also als Alternative zum ACE-Hemmer bzw. AT1-Blocker propagieren. „Wir Europäer sind etwas vorsichtiger, wir wollen erst einmal etwas mehr Erfahrung mit dieser neuen Substanz sammeln und dann sehen wir weiter“, so Professor Burkert Pieske, Berlin. Die ersten Erfahrungen hätten gezeigt, dass bei vielen mit dem ARNI behandelten Patienten eine sehr schnelle Verbesserung der Beschwerdesymptomatik erreicht werde.

Sacubitril/Valsartan ist der erste verfügbare Vertreter einer neuen Substanzklasse, der ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor). Die Substanz besteht aus dem AT1-Rezeptorblocker Valsartan und dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril. Neprilysin ist eine Protease, welche die günstig wirkenden natriuretischen Peptide abbaut. Die Hemmung dieses Enzyms führt somit zu einem Anstieg der natriuretischen Peptide.Die Leitlinienempfehlung basiert auf den Daten der multizentrischen, randomisierten, doppelblinden PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure)–Studie1. bei 8.442 Patienten mit einer chronischen systolischen Herzinsuffizienz NYHA II bis IV mit einer EF ≤ 40%. Dabei wurden 97mg/103mg Sacubitril/Valsartan zweimal täglich mit dem ACE-Hemmer Enalapril in einer Dosierung von 10mg zweimal täglich verglichen.

Der primäre Endpunkt aus kardiovaskulär-bedingter Mortalität und Notwendigkeit eines Krankenaufenthaltes wegen Herzinsuffizienz wurde durch Sacubitril/Valsartan im Vergleich zu Enalapril um 20%, die Gesamtmortalität um 16%, die kardiovaskulär bedingte Mortalität um 20% und die Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung aufgrund Herzinsuffizienz um 21% gesenkt. Eine Post-hoc-Analyse2 ergab, dass der relative Benefit von Sacubitril/Valsartan unabhängig von der EF besteht und somit der absolute Gewinn bei schlechter Pumpfunktion noch größer ist. „Die Studie überzeugt wegen ihres sehr hohen Signifikanzniveaus“, so Pieske.

Bei der Umstellung auf Sacubitril/Valsartan muss der ACE-Hemmer 36 Stunden vor Gabe der ersten Dosis abgesetzt werden. Bei vorheriger Therapie mit einem AT 1-Blocker kann die Therapie mit ARNI ohne Auswaschphase sofort begonnen werden. Auch darf Sacubitril/Valsartan nicht mit einem ACE-Hemmer bzw. AT1-Blocker kombiniert werden. Die empfohlene Initialdosis ist 49mg/51mg zweimal täglich. Bei guter Verträglichkeit sollte die Dosis nach 2-4 Wochen verdoppelt werden, bis die Zieldosis von zweimal 97mg/103mg täglich erreicht ist. Eine reduzierte Anfangsdosis von 24mg/26mg zweimal täglich empfiehlt sich nach den Ergebnissen der TITRATION-Studie3 bei Patienten ohne oder mit einer nur gering dosierten Therapie mit einem ACE-Hemmer bzw. AT 1-Blocker, da so häufiger die Zieldosis erreicht werden kann.

Mit Sacubitril/Valsartan wird eine absolute Risikoreduktion von 4,7% erreicht. Dies entspricht einer NNT von 21. Werden 1.000 Patienten auf Sacubitril/Valsartan umgestellt, so werden damit bei einer mittleren Behandlungsdauer von 27 Monaten 47 primäre Endpunkte, 31 kardiovaskuläre Todesfälle und 28 stationäre Behandlungen wegen Herzinsuffizienz verhindert.1 Bei einem 65-jährigen Patienten wird durch die Umstellung die Zeit bis zum Auftreten des primären Ereignisses um 1,6 Jahre und die Lebenszeit um 1,4 Jahre verlängert.4

Literatur

1. McMurray J et al., N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004

2. Solomon SD et ai., Circ Heart Fail 2016; 9:e002744. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002744

3. Senni M et al., Eur J Heart Fail 2016 DOI:10.1002/ejhf.548

4. Claggett B et al., N Engl J Med 2015; 373(23): 2289-2290

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