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Polymorphe VES sind in der Regel Ausdruck einer strukturellen Herzerkrankung. hywards/fotolia.com
 
Kardiologie 19. Juli 2016

Wenn der Ventrikel aus dem Takt ist

Das Spektrumventrikulärer Erregungsbildungsstörungen reicht von harmlosen VES bis hin zum „elektrischen Sturm“. Einen praxisrelevanten Überblick gab Prof. Helmut Pürerfellner aus Linz.

Ventrikuläre Arrhythmien treten in der Mehrzahl der Fälle im Zusammenhang mit einer strukturellen Herzerkrankung wie z. B. einem Myokardinfarkt, einer Kardiomyopathie oder einer Myokarditis auf. Bei zirka 10 Patienten der Patienten lässt sich allerdings keine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung nachweisen, berichtete Rhythmologie-Experte Prof. Dr. Helmut Pürerfellner, KH der Elisabethinen Linz, anlässlich der ÖKG-Jahrestagung. Diese idiopathischen ventrikulären Tachykardien (VT) und ventrikulären Extrasystolen (VES) beruhen in der Regel auf einem arrhythmogenen Fokus, der sehr oft in der Region des rechts oder linksventrikulären Ausflusstrakts lokalisiert ist. Die Ausflusstrakt-Tachykardien (RVOT bzw. LVOT) zeigen sich typischerweise als monomorphe ventrikuläre Salven und/oder gehäufte VES. In seltenen Fällen treten sie auch als anhaltende VT auf, die zu Palpitationen, Schwindel oder Synkopen führen kann.

Eine antiarrhythmische Therapie (Betablocker, Ca-Antagonisten, Natrium-Kanalblocker) ist im Langzeit-Verlauf wenig effektiv. Hohe Erfolgsraten hingegen können mittels Ablation erzielt werden (70-90%). Die Ablation ist in den ESC-Guidelines bei RVOT mit einer Klasse I-, bei LVOT mit einer Klasse IIA-Empfehlung bewertet, so Pürerfellner. Der implantierbare Cardioverter/Defibrillator (ICD) hat bei Ausflusstrakt-Tachykardien keine Indikation, selbst dann nicht, wenn diese anhaltend sind.

VES/VTs bei zugrunde liegender struktureller Herzerkrankung

Polymorphe VES/VTs haben laut Pürerfellner in der Regel eine konkrete Ursache. In erster Linie ist an eine myokardiale Ischämie oder Narbe bzw. an ein Long-QT-Syndrom zu denken. Zusätzlich zum EKG- bzw. LZ-EKG-Befund müssen eine genaue Anamnese erhoben, eine physikalische Untersuchung und eine Echokardiografie durchgeführt werden.

Generell gilt: Ein Patient mit einer myokardialen Narbe ist kardial nicht gesund. Gehäufte VES oder VTs sollten Anlass zu einer Optimierung der antiischämischen Therapie geben, wobei Betablocker aufgrund der überzeugenden Studiendaten eine wichtige Stellung einnehmen. Bei Patienten mit einer linksventrikulären Auswurffraktion unter 35 Prozent gelten die Empfehlungen für eine ICD-Implantation.

Zunehmend breiteren Einsatz findet bei entsprechender Indikation die Defi-Weste. Sie bietet bei VTs, bei denen zunächst keine eindeutige ICD-Indikation besteht eine gute Alternative.

Handelt es sich um eine VT aufgrund eines erworbenen QT-Syndroms gilt es nach Medikamenten zu fahnden, welche die QT-Zeit verlängern und diese abzusetzen. Bei congenitalen Formen des Long-QT-Syndroms kommen Antiarrhythmika, in erster Linie Betablocker, zum Einsatz.

Zur häufigen Frage des Ursprungs von Breitkomplextachykardie verwies Pürerfellner auf eine einfache Faustregel: Bei Ischämieverdacht (z. B. Infarkt in der Anamnese) liegt man in bis zu 70 bis 80 Prozent richtig, wenn man von einem ventrikulären Ursprung ausgeht. Auch Hinweise auf eine AV-Dissoziation wie etwa versteckte P-Wellen, Capture- oder Fusionsschläge sprechen für einen ventrikulären Ursprung.

Eine große Herausforderung stellen Patienten mit inzessanten VTs (elektrischem Sturm) dar. Pürerfellner: „In diesen Fällen sollte man das gesamte Repertoire der Antiarrhythmika parat haben. Hilfreich kann auch eine tiefe Sedierung sein, da sie den gesteigerten adrenergen Tonus senkt. Im Falle des Auftretens von bradykarden Zwischenphasen ist eine intermittierende Stimulation angezeigt.“ Die Gabe von Katecholaminen sei bei Patienten mit elektrischem Sturm unbedingt zu vermeiden, so der Experte abschließend.

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