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Kardiologie 24. Februar 2016

Typ2-Diabetes: SGLT2-Hemmer senkt den Blutzucker und schützt das Herz vor Insuffizienz

Das diesjährige Consensus-Meeting der AG Herzinsuffizienz wurde mit dem Thema „Diabetes in der Kardiologie“ eröffnet. Rezente Subanalysen der EMPA-REG-Studie zeigen neue Therapiemöglichkeiten in diesem Bereich auf.

Das deutlich erhöhte kardiale Risiko von Typ-2-Diabikern ist trotz moderner Therapien immer noch eine große Herausforderung für das Management dieser Patienten. Im Jahr 1998 wurden der derzeit gültige Grenzwert für Glukose mit ≥ 126 mg/dl sowie ein HbA1c von ≥ 6,5 % definiert. „Diese Veränderung in der Definition hat zu einem massiven Anstieg der Diabetes-Prävalenz geführt“, betont Univ.-Doz. Dr. Martin Hülsmann, Univ.-Klinik f. Innere Med. II, Wien. „Gleichzeitig haben die Ereignisraten abgenommen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass wir nun auch Patienten mit niedrigem makrovaskulärem Risiko in Studien einschließen und dadurch die Ereignisrate reduzieren können. In absoluten Zahlen hat sich dadurch jedoch nichts verändert.“

Es gilt nun, aus diesem heterogenen Patientenkollektiv die echten Risikopatienten herauszufiltern und diese intensiv zu behandeln. Dass dies kein einfaches Unterfangen ist, zeigten Studien wie etwa ACCORD. Darin erwies sich eine intensive Blutdruck- und Blutzuckersenkung nicht unbedingt als zielführend. Die makrovaskuläre Morbidität und Mortalität ließ sich nicht positiv beeinflussen. Im Gegenteil; in gewissen Subgruppen ist unter intensiver Blutzucker senkender Therapie die Gesamtmortalität, zwar nur geringfügig, aber doch angestiegen.

Auch in der ROADMAP-Studie, in der durch die Gabe eines Angiotensinrezeptor-Blockers das Auftreten von Mikroalbuminurien verzögert bzw. verhindert werden konnte, war die kardiovaskuläre Mortalität im Behandlungsarm signifikant erhöht. „Wir müssen vorsichtig sein, da wir durch diese Interventionen nicht nur keinen Nutzen haben, sondern unter Umständen schwere negative Ereignisse provozieren können“, zieht Hülsmann ein Fazit aus diesen Daten.

Effektivere Mortalitätsreduktion als unter Statinen

Umso überraschender waren die im September 2015 beim Europäischen Diabetologen Kongress präsentierten Ergebnisse der EMPA-REG OUTCOME-Studie. „Aufgrund der praktischen Konsequenzen handelt es sich dabei wohl um eine der bedeutendsten Untersuchungen, welche von Diabetologen je hervorgebracht wurden“, betont Hülsmann. Zur Erinnerung: EMPA-REG OUTCOME ist die erste große kardiovaskuläre Outcome-Studie zu einem SGLT2-Inhibitor. 7.028 Patienten mit Typ-2-Diabetes und bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung wurden darin zusätzlich zur Standardtherapie entweder mit Empagliflozin oder Placebo behandelt. Unter Empagliflozin wurde zwar keine signifikante Reduktion von Myokardinfarkt und Schlaganfall beobachtet. Die kardiovaskuläre Mortalität konnte jedoch um 38%, die Gesamtmortalität um 32% gesenkt werden. Außerdem wurde das Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz erheblich reduziert. Die Hospitalisierungsrate aufgrund von Herzinsuffizienz war in der Empagliflozin-Gruppe um 35% niedriger als in der Placebo-Gruppe.

Ein Antidiabetikum, das den Herzmuskel vor Schäden schützt

„Dass ein blutzuckersenkendes Medikament Herzinsuffizienz-Endpunkte zu verbessern vermag, ist ein Novum“, sagte Hülsman und verwies auf neue Analysen der Studie, die interessante Details zeigten. Die meisten Patienten (90%) hatten bei Eintritt in die Studie keine Herzinsuffizienz. Die absolute Rate für Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz war in diesem Kollektiv zwar niedrig (1,8%: Empagliflozin: 1,8% vs. Placebo: 3,1%). Relativ entspricht dies jedoch einer Reduktion des Risikos für Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz unter Empagliflozin um 41%.

Bei der kleineren Zahl von Patienten, die zu Anfang bereits herzinsuffizient waren, war die Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz, wie erwartet, höher (10,4% vs. 12,3%). Doch in diesem Fall war der Unterschied zwischen den beiden Gruppen statistisch nicht signifikant. Die Ergebnisse fielen ähnlich aus, als die Analyse für den kombinierten Endpunkt aus Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod wiederholt wurde.

In Anbetracht von Signalen in Richtung eines, wenn auch nur gering erhöhten, Herzinsuffizienzrisikos in Studien mit anderen oralen Antidiabetika sind die Herzinsuffizienzdaten der EMPA-REG-Studie ein wahrer Lichtblick für die kardiologische Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes.

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