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Kardiologie 15. Februar 2016

Hirnblutung kann TIA vortäuschen

Lähmung statt Übelkeit: Plättchenhemmer sind eine schlechte Wahl bei einer Hämorrhagie.

Hinter Symptomen einer transitorischen ischämischen Attacke, kurz TIA, verbirgt sich – häufiger als gedacht – eine intrazerebrale Blutung. Diese lässt sich jedoch nur über eine rasche Bildgebung nachweisen.

Bei einer massiven Hirnblutung stehen Symptome wie Übelkeit, Hypertonie und Bewusstseinstrübung im Vordergrund – solche Patienten werden in der Regel schnell von einem Notarzt behandelt. Anders sieht es aus, wenn sich nur kleine Blutungen bilden oder sich die Blutung langsam entwickelt, wie dies oft bei Hämorrhagien unter einer Antikoagulanzientherapie beobachtet wird. Dann können sich die anfänglichen Symptome wieder teilweise oder vollständig zurückbilden. In solchen Situationen ähneln die Beschwerden häufig der einer TIA, schreiben Schlaganfallspezialisten um Dr. Sandeep Kumar vom Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston ( bit.ly/1PzdWbs ). TIA ist als eine Durchblutungsstörung des Gehirns definiert, welche neurologische Ausfallserscheinungen hervorruft, die sich innert 24 Stunden vollständig zurückbilden. Bildet sich die Symptomatik nicht zurück, spricht man von einem ischämischen Schlaganfall.

Das Team um Dr. Kumar hatte einen Patienten mit einer transienten Sprachstörung behandelt, der zunächst die Kriterien für eine TIA erfüllte. Als Ursache erwies sich jedoch eine linkstemporale Blutung. Sie gingen die Klinikdatenbank durch und suchten nach Patienten mit intrazerebralen Blutungen, bei denen anfangs ebenfalls eine TIA vermutet worden war. Damit wollten sie schauen, wie häufig eine Hirnblutung mit TIA-Symptomen auftritt.

Hirnblutung bei etwa 1 Prozent

Über einen Zeitraum von 14 Jahren waren 3207 Patienten aufgrund einer Hirnblutung in der Klinik behandelt worden, 2137 hatten eine spontane primäre Hirnblutung – bei ihnen konnte eine begleitende subdurale oder subarachnoidale Hämorrhagie ausgeschlossen werden, auch gab es hier keine Auslöser wie Tumoren oder Sekundärblutungen aufgrund eines Schlaganfalls.

Bei 34 dieser Patienten (1,2 %) waren tatsächlich klinische Symptome und Zeichen notiert worden, die innerhalb von 24 Stunden nach der Präsentation wieder verschwanden. Insgesamt kommt es nach diesen Daten zwar recht selten zu einer TIA-Symptomatik bei einer Hirnblutung. Dafür, dass eine solche Symptomatik bei intrazerebralen Hämorrhagien in der Literatur aber kaum beschrieben ist, sei sie wiederum erstaunlich häufig, berichten die Ärzte um Kumar. Von 17 der Patienten lagen genügend Angaben für eine umfangreiche Analyse vor. Bei allen hatten die Ärzte innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn eine kraniale CT veranlasst, zudem waren Verlauf und neurologische Untersuchungen gut dokumentiert. Im Schnitt lag das Alter bei 65 Jahren, elf der Betroffenen waren Männer.

Taubheitsgefühle und Muskelschwäche in einzelnen Extremitäten bis zu einseitigen Lähmungen wurden am häufigsten beobachtet – elf der Patienten hatten solche Symptome angegeben. Auch transiente Sprachprobleme waren nicht selten (acht Patienten). Sie reichten von einer etwas undeutlichen Sprache bis zur kompletten Unfähigkeit zu sprechen.

Die Neurologen bemerkten zudem häufig eine Ganginstabilität, bei einem Patienten auch schwere Wortfindungsstörungen. Typische Hirnblutungssymptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Benommenheit oder Bewusstseinstrübungen hatten die Ärzte nur bei drei der 17 Patienten notiert. Bei den meisten der Betroffenen verschwanden die Symptome innerhalb von wenigen Minuten, bei neun innerhalb der ersten halben Stunde, fünf weitere litten bis zu sechs Stunden daran, nur einer mehr als zwölf Stunden.

Die CT- und teilweise auch MRT-Aufnahmen offenbarten kleinere, zumeist subkortikale Blutungen. Das Hämatomvolumen betrug im Mittel 17 ml. Bei zwei der Patienten waren die Temporallappen betroffen, keiner hatte eine intraventrikuläre Blutung. Als Blutungsursache vermuteten die Ärzte eine Hypertonie bei acht Patienten, bei jeweils zwei eine Amyloidangiopathie, ein Angiom und eine Antikoagulanzientherapie. Einer der Patienten starb Tage später an einer massiven Hirnblutung, bei den übrigen wurden in der Nachbeobachtungszeit von bis zu acht Monaten keine weiteren neurologischen Symptome und intrazerebralen Blutungen registriert.

Für die Studienautoren ergeben sich mehrere Konsequenzen: So ist bei transienten klinischen Symptomen keine klare Unterscheidung zwischen einer ischämischen und einer hämorrhagischen Ursache möglich. Daher sollte bei TIA-Symptomen eine rasche Bildgebung erfolgen. Werde diese verzögert, könnten Ärzte die Blutung später oft nicht mehr nachweisen. Nach Untersuchungen würden Ärzte selbst bei TIA-Symptomen in der Notaufnahme nur zu 50 bis 70 Prozent eine Bildgebung veranlassen. Stattdessen setzten sie die Patienten auf Plättchenhemmer – keine gute Wahl bei einer Hämorrhagie als Ursache. Die US-amerikanischen Schlaganfallexperten vermuten, dass eine kleine intrazerebrale Blutung mit transienten Symptomen sehr häufig gar nicht erkannt oder als TIA fehlgedeutet wird. Der Anteil der Hirnblutungen bei TIA-Diagnosen könnte höher als ein Prozent sein.

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