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Kardiologie 15. Dezember 2015

Interdisziplinäre Schnittstelle Herzinsuffizienz

Das Dreiländertreffen Herzinsuffizienz fand heuer von 1. bis 3. Oktober in Seefeld in Tirol statt. Über die Highlights der Veranstaltung sprach Cardio News AUSTRIA mit Univ.-Doz. Dr. Gerhard Pölzl und Priv.-Doz. Dr. Deddo Mörtl.

Was war das Motto des diesjährigen D-A-CH-Treffens?

Doz. Pölzl: Leitmotiv des Kongresses war die Schnittstellenthematik zwischen konservativer, interventioneller und chirurgischer Behandlung. Das Programm war so aufgebaut, dass verschiedene Krankheitsbilder, die mit der Herzinsuffizienz im Zusammenhang stehen, aus Sicht dieser drei Perspektiven beleuchtet und diskutiert wurden. Neu war die aktive Einbindung der Heart Failure Association (HFA) der European Society of Cardiology (ESC), was die Bedeutung dieses Treffens weiter hervorhebt. Wir hatten eine gemeinsame Sitzung mit Vertretern dieser internationalen Organisation. Außerdem ermöglicht die neue Kooperation Zugriff auf verschiedene Angebote der HFA, etwa die Approbation von Fortbildungspunkten.

Auch junge Ärzte wurden erstmals gezielt angesprochen. In welcher Form?

Doz. Pölzl: Es gab erstmals einen ganzen Vormittag lang eine Parallel-Sitzung, die von und für junge Kollegen, den Heart Failure Specialists of Tomorrow, kurz HoTs genannt, organisiert wurde. Diese im Vorjahr von der HFA in Anlehnung an die Cardiologists of Tomorrow (CoT) ins Leben gerufene Gruppe soll es jungen Ärzten und Ärztinnen und anderen Professionisten, die im Umfeld der Herzinsuffizienz tätig sind, ermöglichen, sich interdisziplinär und international zu vernetzen, und als Spezialisten der Zukunft aufzutreten. Die HoT-Sitzung war überraschend gut besucht, die Resonanz war überwältigend. Viele von den jungen Kollegen haben sich bei mir persönlich bedankt. Auch in die Hauptsitzungen waren die HoTs mit Falldemonstrationen gut eingebunden.

Doz. Mörtl: Die Falldemonstrationen sorgten für einen praxisbezogenen Einstieg ins jeweilige Thema und haben den Kongress belebt und bereichert. Umgekehrt hatten junge Ärzte die Gelegenheit, brennende Fragen direkt mit anerkannten Experten in ungezwungener Atmosphäre zu diskutieren. Die praxisnahe, lebendige Auseinandersetzung zwischen jungen HoTs und arrivierten Experten ist eine gute Möglichkeit, an Herzinsuffizienz interessierte Ärzte frühzeitig im Verlauf ihrer Karriere an Bord zu holen.

Wie ist der aktuelle Stand zur Ausbildung von HI-Spezialisten?

Doz. Mörtl: Man ist sich einig, dass es im D-A-CH-Bereich künftig Herzinsuffizienz-Spezialisten, wie in den USA und in England bereits vorhanden, geben soll. Es ist eine Zusatzausbildung für Kardiologen im Ausmaß von zwei Jahren angedacht. Die Struktur dieser Ausbildung soll von den Herzinsuffizienz-Arbeitsgruppen der Schweiz, Österreichs und Deutschlands nach Vorlage der HFA gemeinsam erarbeitet werden. Der Druck, dies möglichst bald umzusetzen, ist groß, vor allem seitens der Schweiz. Auch in Österreich wünschen wir uns eine baldige Etablierung, wobei hier eine effektive Ergänzung dieses Curriculums zur neuen Ausbildungsordnung wünschenswert ist.

Was bot das Programm für Herzinsuffizienz-BeraterInnen?

Doz. Pölzl: Für diese Berufsgruppe, die ebenfalls gerade im Entstehen ist, gab es ein eigenes Programm mit Vorträgen, aber vor allem mit genügend Raum für interaktive Diskussionen. Ziel ist, ein internationales Netzwerk von Herzinsuffizienz-BeraterInnen aufzubauen. Dass diesem neuen Berufsbild ein eigenes Parallelsymposium gewidmet war, war ein wichtiger Schritt in diese Richtung. Seitens der Ausbildung gab es bereits einen ersten, von den Tiroler Kliniken organisierten Kurs in Innsbruck. Im Zuge dessen absolvierten 19 diplomierte Pflegekräfte 200 Ausbildungsstunden, verteilt auf ein Jahr, und haben sich dadurch als Herzinsuffizienz-BeraterInnen qualifiziert. Der nächste Kurs wird im Mai 2016 starten.

Wie laufen die Projekte Cardiomobil in Salzburg und HerzMobil in Tirol?

Doz. Pölzl: Das Cardiomobil-Projekt in Salzburg wird von der Sozialversicherung mitfinanziert und läuft flächendeckend nun seit einiger Zeit sehr gut. Das Tiroler Projekt befindet sich in der Endphase des Pilot-Stadiums. Die Gespräche für einen flächendeckenden Einsatz und entsprechende Finanzierung sind bereits weit fortgeschritten. Fest steht, dass für diese Art der Versorgung geschultes Personal unverzichtbar ist.

Auch der aktuelle, österreichweite Schwerpunkt Herzinsuffizienz der Pensionsversicherungsanstalt und die Umsetzung spezieller Programme für Patienten mit Herzinsuffizienz in allen kardialen Rehab-Zentren, deren Träger die Pensionsversicherungsanstalt sind, zeigen wie wichtig diese neue Berufsgruppe ist bzw. sein wird. Ein Schulungsmodul für Patienten mit Herzinsuffizienz wurde unter der Federführung von Dr. Altenberger in Großgmain entwickelt und wird nun in alle Anstalten übernommen. Das ist ganz neu und ein großer Schritt vorwärts.

Doz. Mörtl: Strukturierte Disease Management Programme mit den unterschiedlichen Spezialisten auf unterschiedlichen Versorgungsstufen, vom Pflegedienst und dem Hausarzt bis zum Spezial- und Rehab-Zentrum, sind die einzig richtige Antwort auf eine so komplexe Erkrankung wie die Herzinsuffizienz.

Dementsprechend empfiehlt die Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, im Gleichklang mit der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, betroffene Patienten in strukturierten Versorgungsprogrammen zu betreuen. Die Situation in Österreich – durch Einzelinitiativen entstandene und am Leben gehaltene Disease Management Programme mit lokaler Begrenzung – halte ich eher für problematisch. Eine flächendeckende Umsetzung für ganz Österreich ist hier gefordert. Die Möglichkeit, dass ein österreichischer Herzinsuffizienzpatient in ein Disease Management Programm eingeschlossen werden kann, darf nicht mehr von seiner Wohngegend abhängen. Die Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft arbeitet daher derzeit an einem Positionspapier, das die notwendigen Komponenten eines Disease-Management-Programms für Herzschwäche definiert.

In welche Richtung wird sich das Herzteam entwickeln?

Doz. Pölzl: Zentral bei der Betreuung von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz ist die Frage nach der individuellen, am besten geeigneten Behandlung. In die Entscheidung müssen neben den Ursachen der Erkrankung, den aktuellen kardialen Befunden, auch die Komorbiditäten, die Patientenbedürfnisse, die verbleibende Lebenserwartung und anderes mehr einfließen. Das muss von verschiedenen Fachrichtungen besprochen werden, und zwar möglichst früh, idealerweise nicht erst, wenn der Patient intensivpflichtig ist. Bei über 80 Prozent der Patienten verläuft die Herzinsuffizienz langsam progredient, sodass es genug Zeit im Vorfeld gibt, um Gespräche im Herzteam zu führen, in welche Richtung die Behandlung in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung gehen soll. Genau diesem Thema wurde am Kongress breiter Raum gewidmet.

Doz. Mörtl: Besonders freut mich, dass sich praktische Beispiele für Schnittstellensituationen gleich am ersten Tag in den Fallpräsentationen der HoT-Sitzung zeigten. Im Zuge davon wurde unter anderem beleuchtet, wie wichtig eine Zusammenarbeit zwischen Herzinsuffizienzspezialisten und invasiven Elektrophysiologen oder interventionellen Kardiologen ist. Nehmen Sie Vorhofflimmern her. Es ist in der Regel eine Begleiterscheinung bei Herzinsuffizienz und im Rahmen davon gibt es wenig Evidenz für den prognostischen Nutzen einer Ablation. In seltenen Fällen jedoch ist Vorhofflimmern die Ursache der Herzinsuffizienz. Diese kleine Gruppe sollte man nicht übersehen. Gelingt es, das Vorhofflimmern dauerhaft zu beseitigen, etwa durch Ablation, ist damit auch das Problem der Herzinsuffizienz behoben. Auch andere Tachyarrhythmien können eine Tachykardiopathie mit Symptomen der Herzinsuffizienz auslösen. Primäres Ziel ist hier die Behandlung der Rhythmusstörung. Auch die Frage, ob und wann bei Herzinsuffizienz eine invasive koronare Abklärung vonnöten ist, wurde diskutiert. Nachdem wir keinen Hinweis haben, dass eine koronare Revaskularisation speziell für den Verlauf der Herzinsuffizienz von Vorteil sei, gelten für Koronarangiographie die gleichen Kriterien wie bei Patienten mit KHK ohne Herzinsuffizienz.

Was war zum Thema medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz zu vernehmen?

Doz. Mörtl: Bei der Sitzung „ARNI - der neue ACE-Hemmer?“ wurden erneut die Daten der PARADIGM-Studie diskutiert. In dieser Untersuchung ermöglichte der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (NARI) Sacubitril in Kombination mit Valsartan (LCZ696, Entresto®) im direkten Vergleich mit einem ACE-Hemmer eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Todesfälle, der herzinsuffizienzbedingten Hospitalisationen und der Gesamtmortalität.

In den USA, in der Schweiz und auch in den EU-Ländern ist LCZ696 bereits zugelassen. Aufgrund der Überlegenheit gegenüber dem ACE-Hemmer bei zusätzlich gutem Sicherheitsprofil wurde in Seefeld diskutiert, ob das neue Präparat den ACE-Hemmer künftig gänzlich ablösen wird. Ob LCZ696 zunächst nur von Herzinsuffizienzspezialisten oder von allen Ärzten verordnet werden soll, wird in Fachkreisen noch diskutiert. Nachdem diese Therapie breite Anwendung bei stabilen Herzinsuffizienzpatienten finden sollte und der Umgang mit LCZ696 sich nicht wesentlich von dem des altbekannten ACE-Hemmers unterscheidet, sehe ich keinen Grund, diese Therapie auf wenige Spezialisten zu beschränken.

Wurden auch neue interventionelle Therapieoptionen besprochen?

Doz. Mörtl: Ja, Professor Schofer vom Albertinen Herz- und Gefäßzentrum Hamburg stellte eine interventionelle Methode für die Raffung der Trikuspidalklappe vor, die weltweit erstmals vorgenommen wurde. Patienten mit schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz haben eine schlechte Prognose. Eine spezifische medikamentöse Therapie hilft nur in Einzelfällen wie zum Beispiel bei der pulmonalarteriellen Hypertonie. Bei welchen Patienten eine mechanische Reparatur der sekundären Trikuspidalinsuffizienz einen anhaltenden Vorteil bringt, ist unklar. Falls man allerdings an derartige Effekte glaubt und gleichzeitig das hohe OP-Risiko scheut, ist die interventionelle Raffung der Trikuspidalklappe eine nachvollziehbare Option. Die vorgestellte Methode (Mitralign) wurde eigentlich für die interventionelle Mitralklappenraffung entworfen und von Professor Schofer mit eindrucksvollem Resultat an der Trikuspidalklappe präsentiert.

Prof. Pölzl: Von Bedeutung bei Linksherzinsuffizienz könnte künftig die Algysil-Behandlung sein. Professor Bauernschmitt vom Universitätsklinikum Ulm präsentiert erste Erfahrungen mit dieser Methode. Dabei wird ein biopolymeres Hydrogel gezielt in das Myokard injiziert, und bildet dort eine Art inneres Gerüst für den dilatierten Ventrikel. Eine Progression der linksventrikulären Dysfunktion wird dadurch verhindert, wie die Ergebnisse der randomisierten AUGMENT-HF-Studie an 40 Patienten belegen. Sollten sich diese Ergebnisse in größeren Nachfolgestudien bestätigen, könnte diese Methode zumindest für einen Teil der ständig steigenden Anzahl von Patienten mit Herzinsuffizienz von Nutzen sein.

Wie lautet ihr Resümee zur heurigen Tagung?

Doz. Mörtl: Für mich war beeindruckend zu sehen, dass die Herzinsuffizienz sowohl aufgrund ihrer Vielfältigkeit als Krankheit per se als auch aufgrund der vielfältigen therapeutischen Optionen zurzeit enorm an Stellenwert gewinnt. Das Interesse für die Erkrankung wird nicht nur unter konservativen Spezialisten immer größer, sondern auch beim Pflegepersonal, bei den Rhythmologen oder bei der Bildgebung. Sogar die interventionellen Kardiologen und Herzchirurgen, die früher eher am Rande beteiligt waren, stehen jetzt im Management der Herzinsuffizienz mitten drinnen.

Doz. Pölzl: Mit 300 registrierten Teilnehmern wurde ein neuer Besucherrekord beim Dreiländertreffen Herzinsuffizienz erreicht. Es war eine gewisse Aufbruchsstimmung zu spüren, nicht zuletzt auch deswegen, weil die Politiker und Kostenträger langsam zu verstehen beginnen, wie wichtig neue Versorgungskonzepte für ein effektives Management der Erkrankung sind. Das freut uns Ärzte und dient dem Wohl der Patienten.

Preisverleihung

Diese drei Poster wurden ausgezeichnet

Cardiac hepatopathy is related to elevates central venous pressure and right ventricular dysfunction: Pölzl L, Zoller H, Plank F, Ulmer H, Feuchtner G, Pölzl G

Prognostic impact of reduced mid-expectory flow in patientes with stable heart failure and reduced ejection fraction: Brenner S, Berliner D, Deubner N, Maile C, Ertl G, Held M, Angermann C, Störk S, Rutten FH, Güder G

Left ventricular enlargement after an event of cardiac decompensation in systolic heart failure is relates to serum cholesterol: Christa M, Brenner S, Güder G, Berliner D, Morbach C, Angermann C, Störk S

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