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Kardiologie 19. Oktober 2015

Oft hilft doch ein Medikament

Die Ergebnisse einer aktuellen Untersuchung zur resistenten Hypertonie lassen hoffen.

Welches Medikament verspricht bei „resistenter“ Hypertonie doch noch Erfolg? Ergebnisse einer Vergleichsstudie sprechen klar für Spironolacton: Bei fast 60 Prozent solcher Patienten ließ sich der Blutdruck damit unter Kontrolle bringen.

Das Thema „resistente“ Hypertonie ist in jüngster Zeit vor allem im Zusammenhang mit der renalen Denervation wieder stärker in den Blickpunkt geraten. Um dieses von vielen zunächst begeistert begrüßte interventionelle Verfahren der Blutdrucksenkung ist es nach ernüchternden Studiendaten inzwischen etwas stiller geworden.

Unter „resistenter“ Hypertonie wird eine Blutdruckerhöhung verstanden, die trotz kombinierter Behandlung mit drei Blutdrucksenkern (gewöhnlich ein ACE-Hemmer, ein Kalziumantagonist und ein Diuretikum) therapeutisch nicht in den Griff zu bekommen ist. Nach Schätzungen fallen rund 10 Prozent aller behandelten Hypertoniker unter diese Kategorie, sie unterliegen einem hohen kardiovaskulären Risiko.

Eine britische Forschergruppe um Prof. Dr. Bryan Williams aus London hatte ihren Optimismus nicht aufgegeben, auch auf medikamentösem Weg der scheinbar unbeeinflussbaren Blutdruckerhöhung doch noch beikommen zu können. Ihre Hoffnung richtete sich dabei auf den diuretisch wirksamen Aldosteronblocker Spironolacton.

Zustand der Natriumretention

Williams und seine Kollegen gehen davon aus, dass „resistente“ Hypertonie einen Zustand der Natriumretention repräsentiert, der durch unphysiologisch niedrige Renin-Werte trotz Behandlung mit einem ACE-Hemmer, Kalziumantagonist und Diuretikum charakterisiert ist. In dieser Situation, so ihre Hypothese, könnte eine zusätzlich Diurese mit Spironolacton stärker antihypertensiv wirksam sein.

Ergebnisse kleinerer Studien schienen den Forschern recht zu geben. Allerdings fehlte bisher der Beweis für eine überlegene Wirksamkeit von Spironolacton auf der Grundlage eines Direktvergleichs mit medikamentösen Alternativen. Diese Lücke hat die Forschergruppe nun mit der randomisierten placebokontrollierten PATHWAY-2-Studie geschlossen. Ihre Ergebnisse sind beim ESC-Kongress in London erstmals vorgestellt worden.

Für die Studie sind 335 Patienten rekrutiert worden, die nach gängiger Definition eine „resistente“ Hypertonie auswiesen. Das Studiendesign sah vor, dass alle Teilnehmer vier jeweils zwölfwöchige Behandlungszyklen durchlaufen sollten. In diesen aufeinanderfolgenden Zyklen wurden sie nacheinander mit Spironolacton, dem Alphablocker Doxazosin, dem Betablocker Bisoprolol und Placebo behandelt. Basis für den Vergleich der Wirksamkeit waren die bei der häuslichen Selbstmessung festgestellten systolischen Blutdruckwerte der Teilnehmer. Die Forscher gingen bei der Analyse „hierarchisch“ vor. Im ersten Schritt verglichen sie Spironolacton mit Placebo. Dieser Vergleich liefert den Beleg für die grundsätzliche Wirksamkeit von Spironolacton bei „resistenter“ Hypertonie: Der systolische Blutdruck nahm unter dem Aldosteronblocker signifikant um im Mittel 8,7 mmHg stärker ab als unter Placebo.

Im nächsten Schritt wurden die Spironolacton-Ergebnisse den kombinierten Ergebnissen der Vergleichsgruppen (Bisoprolol/Doxazosin) gegenübergestellt. Hier ergab sich eine hochsignifikante Überlegenheit von Spironolacton, das den systolischen Blutdruck auf im Mittel 4,26 mmHg niedrigere Werte senkte.

Dritter Schritt waren dann separate Vergleiche mit Doxazosin und Bisoprolol. Auch hier bestätigte sich die Überlegenheit von Spironolacton, das den Blutdruck jeweils etwa doppelt so stark senkte wie Alphablocker und Betablocker. Diese Überlegenheit spiegelte sich auch im Anteil der Hypertoniker wider, deren systolische Blutdruckwerte bei der häuslichen Messung am Ende im angestrebten Zielbereich lagen (unter 135 mmHg).

Unter Spironolacton betrug die Rate 57,8 Prozent, im Vergleich zu 41,7 Prozent (Doxazosin), 43,6 Prozent (Bisoprolol) und 24,4 Prozent (Placebo). Spironolacton erwies sich als gut verträglich, unerwünschte Effekte traten nicht signifikant häufiger auf als in den Vergleichsgruppen. Bedingung dafür sei eine Überwachung von Kaliumwerten und Nierenfunktion, so Williams. Für eine Beurteilung spezifischer Nebenwirkungen wie Gynäkomastie war die Behandlungsdauer zu kurz.

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