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Kardiologie 16. Oktober 2015

Bewährungsprobe bestanden

Kathetergestützte Klappenimplantation: Der transaortale Klappenersatz bei schwerer Aortenstenose ist auch nach fünf Jahren effektiv und sicher.

Die malinvasive kathetergestützter Klappenimplantation (TAVI) ist mittlerweile ein etabliertes Therapieverfahren für inoperable und Hochrisikopatienten mit schwerer Aortenstenose. Neu entwickelte Klappen-Modelle erreichen immer bessere Behandlungsergebnisse, was dazu führt, dass immer mehr Patienten über eine längere Zeit von einer TAVI profitieren.

Liegt bei einem Patienten eine schwere Erkrankung der Herzklappe vor? Leidet dieser Patient unter Symptomen und sind diese mit der Klappenerkrankung assoziiert? Dies sind laut Prof. Luc Pierard, Universitätsspital Sart Tilman, Liège, die drei essenziellen Fragen in der Evaluation eines Patienten für eine Klappenintervention. Werden sie bejaht, so ist eine Intervention indiziert. Die Entscheidung zur Intervention sowie zu deren Art – chirurgisch oder minimalinvasiv mittels kathetergestützter Klappenimplantation (TAVI) – hat dabei von einem interdisziplinären „HeartTeam“, dem Kardiologen und Herzchirurgen sowie andere Spezialisten wie Geriater oder Anästhesisten, getroffen zu werden.

Gemäß den ESC-Guidelines ist die TAVI bei Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenstenose, die für ein chirurgisches Vorgehen nicht geeignet sind, eine Lebenserwartung von zumindest einem Jahr haben und bei denen eine Verbesserung der Lebensqualität zu erwarten ist, indiziert.1 Darüber hinaus sollte eine TAVI bei Hochrisikopatienten mit schwerer symptomatischer Aortenstenose, die zwar für einen chirurgischen Klappenersatz in Frage kämen, bei denen jedoch das „Heart-Team“ aufgrund des individuellen Risikoprofils das minimalinvasive Vorgehen empfiehlt, in Betracht gezogen werden.

Individuelle Device-Wahl

Für das Erreichen optimaler Therapieresultate ist abgesehen von der Patientenselektion die Wahl des entsprechenden Klappenmodells entscheidend. So ist neben der Erhebung klinischer Parameter der Aortenstenose auch eine akkurate anatomische Beurteilung nötig. Eine dreidimensionale Bildgebung ist dabei zur Beurteilung der Anatomie und zur präzisen Vermessung des Aortenklappenanulus vorzuziehen. So konnte gezeigt werden, dass bei Einsatz der Multidetektor-Computertomografie die Rate an paravalvulären Lecks nach TAVI signifikant reduziert ist.2 „Wir müssen die Patientenauswahl sowie die Wahl der Prothese individuell von Fall zu Fall treffen“, sagt Prof. Juan Jose Gomez-Doblas, Hospital Xanit Internacional, Malaga.

Effektivität und Sicherheit der TAVI mit der Edwards SAPIENAortenklappe wurden im Rahmen des PARTNER (Placement of AoRtic TraNscathetER Valve)-Studienprogramms in zwei unabhängigen Kohorten evaluiert. In Kohorte A wurden Sicherheit und Wirksamkeit der Klappe an Hochrisikopatienten mit schwerer Aortenstenose mit dem chirurgischen Klappenersatz verglichen. Kohorte B bestand aus inoperablen Patienten mit schwerer Aortenstenose. Bei diesen Patienten wurde die TAVI mit einer optimierten medikamentösen Behandlung verglichen. Mittlerweile liegen die 5-Jahresdaten für beide Kohorten vor. Dabei wurde durch die TAVI im Vergleich zur konservativen Therapie in der Kohorte B eine signifikante und anhaltende Reduktion der kardiovaskulären Mortalität erzielt.3 „Die Number needed to treat, um ein Leben in fünf Jahren zu retten, lag bei vier Patienten“, berichtet Prof. Bernard Prendergast, St. Thomas’ Hospital, London. Darüber hinaus war die Symptomatik bei den überlebenden Patienten in der TAVI-Gruppe signifikant geringer und die Lebensqualität besser als im konservativen Arm.

Verbesserte Therapieergebnisse

Die Auswertung der 5-Jahresdaten der PARTNER-Kohorte A hat gezeigt, dass die TAVI dem chirurgischen Klappenersatz ebenbürtig ist.4 So war das Risiko zu versterben nach fünf Jahren in der interventionell behandelten Gruppe mit 67,8 Prozent im Vergleich zu der chirurgischen Gruppe mit 62,4 Prozent statistisch nicht signifikant unterschiedlich. Die mittels TAVI implantierte SAPIEN-Aortenklappe erwies sich über den Beobachtungszeitraum als robust. Auch bezüglich der Hämodynamik wurde kein Unterschied zwischen den beiden Studienarmen beobachtet. So fiel der mittlere Klappengradient in beiden Studienarmen nach der Intervention in vergleichbarem Maße aus. „Die Weiterentwicklung der SAPIEN-Klappen hat gemeinsam mit der zunehmenden Erfahrung bei Patientenselektion und Implantation zu einer dramatischen Verbesserung der Behandlungsergebnisse geführt“, sagt Prendergast. So konnten die 30-Tages-Mortalität, das Schlaganfall-Risiko sowie das Auftreten paravalvulärer Lecks mit den neuen Modellen deutlich reduziert werden.

Die TAVI ist längst ein etabliertes Therapieverfahren für inoperable und Hochrisikopatienten mit schwerer Aortenstenose. Die zunehmende Erfahrung bei der minimalinvasiven Implantation sowie die ständige Weiterentwicklung der Klappen-Modelle sorgen dafür, dass immer mehr Patienten über immer längere Zeit von einer TAVI profitieren

Referenzen:

1 ESC/EACTS: Eur Heart J. 2012; 33(19):2451–96

2 Binder R et al.: J Am Coll Cardiol. 2013; 62(5):431–8

3 Kapadia SR et al.: Lancet. 2015; 385(9986): 2485–91

4 Mack MJ et al.: Lancet. 2015; 385(9986): 2477–84

Quelle: Edwards-Satellitensymposium im Rahmen des ESC-Kongresses 2015 in London

Harald Leitner, Ärzte Woche 41/2015

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