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Univ.-Prof. Dr. Heinz Weber, Kardiologe aus Wien
 
Kardiologie 3. Juli 2015

Empfehlungen, Richtlinien… Standards?!

Am Puls – Kolumne von Prof. Heinz Weber

Richtlinien bestimmen heute unser ärztliches Handeln, manchmal ergänzt durch Experten-Empfehlungen. Brauchen wir eigentlich Standards mit Checklisten, die unsere Handlungsfreiheiten beschränken und an die wir sklavenhaft gebunden sind? Ja, unbedingt! Denn…

Es ist noch nicht so lange her, dass „der Chef“, „der Professor“, jedenfalls die medizinische Autorität das alleinige Sagen hatte: Wenn etwas eine Mitralinsuffizienz war, dann war dies eben eine! Und wer´s nicht (mit dem Stethoskop) gehört hat, ja üben, üben, üben… Erst neuere diagnostische Methoden wie die Echokardiografie ließen beweisbaren Ergebnissen Diskussionen folgen. Das Ende der „eminenzbasierten“ Medizin war eingeleitet. Trotzdem dominierten noch immer Empfehlungen. Heute reduzieren sie sich auf seltene Erkrankungen, wo die Durchführung von Studien rein quantitativ unmöglich ist und daher keine Ergebnisse in Leitlinien einfließen können. Empfehlungen beruhen auf persönlicher Erfahrung und Beobachtung und entbehren einer wissenschaftlichen Grundlage.

Jahrhunderte waren Empfehlungen Basis der europäischen Medizin, bis 1946 die erste randomisierte kontrollierte Studie die Wirksamkeit von Streptomycin auf die Tuberkulose nachwies und so das Zeitalter der modernen Studiendesigns einleitete.

Jahrzehnte später wurden auf der Basis von randomisierten, kontrollierten Studien Experten Richtlinien erarbeitet, wie etwa jene der ESC, des ACC oder der AHA. Manchmal stimmen diese transkontinental überein. Einige Male wurden sie sogar gemeinsam publiziert. Dann gibt es wieder Differenzen in den Bewertungen. Richtlinien wurden zur Basis der heutigen „evidenzbasierten Medizin“. Sie sind von den Kardiologinnen und Kardiologen zu kennen und anzuwenden. In begründeten Fällen darf jedoch davon abgewichen werden. Ihre Grenzen müssen jedem bewusst sein:

Viele klinische Entitäten werden in Richtlinien nicht abgebildet.

Klinische Studien sind teuer. Sie werden daher überwiegend von der Industrie finanziert und repräsentieren damit auch deren Interessen.

Der Einfluss von „Eminenzen“ innerhalb eines „Guideline Committees“ ist ein nicht zu unterschätzender Faktor.

Das Verhältnis von allgemein indizierten Maßnahmen (Klasse I) belegt durch ausreichende Studien (Klasse IA) zu „nur“ auf Experten-Consensus basierenden (Klasse IC), ist noch immer 3 : 2!

Mitdenken ist also noch immer erlaubt, ja sogar nötig und nicht-Richtlinien-konforme abweichende Entscheidungen sind noch immer vom Flair ärztlicher Kunst umgeben.

Und wie sieht es mit der Verbreitung von Standards in der Medizin aus. In der Pflege durchaus beliebt werden Standards von Ärzten oft als zu restriktiv abgelehnt. Grundlage von Standards sind Checklisten. Diese finden sich in jedem Flugzeug-Cockpit. Sie werden im Alarmfall Punkt für Punkt abgehandelt und sind eine Basis der Flugsicherheit. Machen wir die Medizin so sicher wie die Luftfahrt! Nehmen wir uns ein Beispiel an dieser!

Die Einführung einer 5-Punkte Checkliste 2001 zum Legen eines ZVK in einem US Spital hat die Infektionsrate von 11 auf praktisch 0 Prozent gesenkt! Also was hindert uns daran, Standards und Checklisten verstärkt anzuwenden?

Standards mit ihren Checklisten dienen der Patienten- aber auch der Arzt-Sicherheit, sie fördern unsere entwicklungsbedürftige Fehlerkultur, sie sind kosteneffektiv und benötigen kaum einen Mehraufwand. Sie können von nationalen wissenschaftlichen Gesellschaften, i.e. in unserem Fall der ÖKG, erarbeitet und verbreitet werden. Überlegen wir, welche Situationen sich für Standards eignen und starten wir durch! Ein Spitalsaufenthalt sollte nicht gefährlicher sein als ein Flug! Das Beispiel des John Hopkins Hospitals hat mich überzeugt.

Ihr Heinz Weber FA für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin

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