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Kardiologie 3. Juli 2015

CRT/ICD-Therapie bei Herzinsuffizienz

Synchronisieren, defibrillieren, monitieren – die Device-Therapie ist längst in der klinischen Routine bei Patienten mit Herzinsuffizienz angekommen.

Neben den Lebensstilmaßnahmen und der optimierten medikamentösen Behandlung stellt die Device-Therapie eine entscheidende Säule in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz dar. Was die kardiale Resynchronisation betrifft, gilt diese heute nicht mehr als palliative, sondern als präventive Therapie, die bei richtiger Indikationsstellung das Überleben der Patienten nachweislich verlängert. Wie Priv.-Doz. DDr. Wolfgang Dichtl, Med Uni Innsbruck, anlässlich der ÖKG-Tagung ausführte, qualifiziert sich ein Viertel aller Patienten mit Herzinsuffizienz für eine CRT. Die ESC-Guidelines empfehlen eine frühe Implantation ab Stadium NYHA II für Patienten mit reduzierter Linksventrikelfunktion und komplettem Linkschenkelblock oder einer QRS-Dauer > 150 ms.

Ein weiteres großes Indikationsgebiet hat die CRT als Alternative zur konventionellen Schrittmachertherapie bei bradykardem Vorhofflimmern und/oder höhergradiger AV-Blockierung gefunden. Doz. Dichtl: „Bei Patienten mit reduzierter Linksventrikelfunktion und der genannten Rhythmusproblematik soll die reine rechtsventrikuläre Stimulation durch ein biventrikuläres Pacing ersetzt werden.“

Zwei neue Entwicklung im Bereich der CRT sind vielversprechend: Dies ist einerseits das Multisite Pacing, im Rahmen dessen die Aktivierung anstatt an einer Stelle an zwei Stellen erfolgt; von dieser neuen Technologie dürften vor allem Patienten mit sehr großem linken Ventrikel profitieren. Zum anderen erscheint die automatische AV- und VV-Zeitoptimierung vielversprechend. Diesbezüglich werden verschiedenen Strategien derzeit in großen Studien getestet. Besonders interessant erscheint ein System, das sich automatisch an die aktuellen hämodynamischen Anforderungen anpasst. Ein solches System, SonR, wird gegenwärtig unter Mitwirkung der MedUni Innsbruck in einer klinischen Studie evaluiert. Das System besitzt einen hämodynamischen Sensor im Vorhof, der die endokardialen Akzelerationen misst und auf Basis der erhobenen Daten automatisch die am besten geeignete Programmierung wählt. Schnelle Anpassungen an Ruhe- oder Belastungssituation werden so möglich.

Wichtige Fortschritte auch auf dem ICD-Sektor

Bei Patienten mit CRT-System und integriertem Defibrillator (CRT-D) oder alleinigem Defibrillator (ICD), gehen die Bestrebungen dahin, unnötige Schockabgaben zu verhindern. Schocktherapien, die bei vollen Bewusstsein erlebt werden, sind schmerzhaft, verunsichern den Patienten und sind mit einer Prognoseverschlechterung assoziiert. Die genauen Zusammenhänge zur Prognose sind noch nicht restlos geklärt. Einerseits könnten schockauslösende Arrhythmien ein ungünstiger Prädiktor sein. Andererseits könnte aber auch die im Rahmen des Schocks abgegebene elektrische Energie myokardiale Schädigungen bewirken. Letzteres ist durchaus wahrscheinlich.

Sicher ist jedenfalls, dass auf die Defi-Funktionstestung im Rahmen der ICD-Implantation verzichtet werden kann, da diese in der SIMLPE-Studie keinen Vorteil zeigte (Healy JS et al., Lancet 2015). Auch sonst sollte alles daran gesetzt werden, Schockabgaben zu verhindern. Doz. Dichtl: „Sei es, dass wir uns um eine optimierte Systemprogrammierung bemühen oder, dass ICD-Träger mit ventrikulären Tachykardien einer Ablation unterzogen werden.“ Bezüglich Einstellungsoptimierung verweis der Experte auf die Möglichkeit der Programmierung von ATP, einer strikteren Definition der VF-Zone sowie lange Detektionsintervalle und hohe Frequenzen.

Dass Patienten mit implantierten CRT/ICD-Systemen auch telemedizinisch überwacht werden können und davon profitieren, zeigte die im Vorjahr publizierte IN-TIME-Studie (Hindricks et al., Lancet 2014). Innsbruck war mit Doz. Dichtl als lokalem Investigator als einziges österreichisches Zentrum an dieser wichtigen Studie beteiligt.

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