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Statin-assoziierte Schmerzen sind typischerweise symmetrisch lokalisiert.
 
Kardiologie 26. Mai 2015

Management von SAMS

 
 

Der Nutzen von Statinenim Rahmen der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse ist unumstritten. Doch was tun, wenn Patienten die Einnahme dieser Medikamente aufgrund von muskulären Symptomen verweigern?

Empfehlungen, wie in Fällen von Statin-assoziierten Muskelsymptomen (SAMS) vorgegangen werden soll, beinhaltet das von der European Atherosclerosis Society (EAS) beim Jahreskongress in Glasgow vorgestellte Experten-Statement. Darin wird zunächst betont, dass in randomisierten, Placebo-kontrollierten Studien, die primär auf die Wirksamkeit fokussierten, zwar kein Unterschied zwischen Statinen und Placebo bestand. Der klinische Alltag spricht aber eine andere Sprache. Auch die STOMP-Studie (Parker BA et al., Circulation. 2013;127(1):96-103), die als einzige randomisierte, kontrollierte Untersuchung gezielt dieser Fragestellung nachging, kam zum Ergebnis, dass 9,4 Prozent der mit Statinen behandelten Patienten Muskelschmerzen entwickelten, Personen der Kontrollgruppe hingegen in nur 4,6 Prozent.

Assessment und Diagnose von SAMS

Aufgrund der variablen und schlecht objektivierbaren Symptome ist es meist schwierig, eine definitive Diagnose zu stellen. Das auf Basis der STOMP-Studie und des PRIMO-Survey entwickelte Punktesystem hat sich in der Praxis nicht bewährt. Das neue Experten-Statement setzt nun auf einen pragmatischen Zugang, der im Wesentlichen auf zwei Säulen beruht: Art der Symptome und zeitlicher Zusammenhang zur Statintherapie. Eine CK-Bestimmung ist laut Aussage der Experten zwar für Entscheidungen zum weiteren Vorgehen nötig. Für die Überlegung „SAMS ja oder nein“, ist der Laborparameter jedoch wenig aufschlussreich, da bei der Mehrheit der SAMS-Fälle keine relevante Erhöhung zu beobachten ist.

Viel hingegen sagen der Verteilungstyp und der zeitliche Verlauf der Beschwerden aus. SAMS sind typischerweise symmetrisch im Bereich des Gesäßes, der Oberschenkel und Waden sowie des Rückens lokalisiert. Sie treten üblicherweise rasch nach Therapiebeginn auf, oder erst später, etwa wenn die Dosis gesteigert wird oder interagierende Medikamente neu hinzukommen.

Wenn Patienten über SAMS-verdächtige Symptome klagen, sollten zunächst die Risikofaktoren evaluiert (Alter, weibliches Geschlecht, körperliche Aktivität, zarter Körperbau, asiatische Abstammung, etc.), sekundäre Ursachen (z. B. Hypothyreoidismus) ausgeschlossen und die Charakteristik der Beschwerden überprüft werden.

Bei berechtigtem SAMS-Verdacht sollte bei Patienten mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko und normalen oder gering erhöhten CK-Spiegeln (< 4x ULN) die Statin-Dosis neu überdacht werden. Möglicherweise findet man mit einer Intensivierung der Lifestyle-Änderungen und reduzierter Statin-Dosis das Auslangen.

Bei Hochrisikopatienten sollte laut Statement in jedem Fall danach gestrebt werden, die Kausalität nachzuweisen. So wird empfohlen bei begleitendem CK-Monitoring das Statin zunächst abzusetzen und dann wieder zu beginnen. Verschwinden die Symptome und kehren sie nach dem Neustart wieder zurück, liegt ein kausaler Zusammenhang nahe. Kehrt der CK-Wert nach Therapiestopp in den Normbereich zurück, empfiehlt sich ein Therapieversuch mit einem anderen Statin, die Kombination einer niedrigeren Dosis mit Ezetemib oder die Gabe eines hochpotenten Statins mit langer Halbwertszeit jeden zweiten Tag bzw. zweimal wöchentlich.

Bei anhaltend hohen CK-Spiegeln trotz Absetzen des Statins ist eine neuromuskuläre Abklärung beim Spezialisten indiziert. Bei CK-Werten über das 10-Fache der Norm sollte aufgrund der Rhabodomylosegefahr kein neuer Therapieversuch mit einem Statin gestartet werden, auch wenn sich die Werte nach Absetzen der Medikation wieder normaliseren.

Alternativen und Kombinationsmöglichkeiten

Ezetemib ist gut verträglich und senkt das LDL um 15-20 Prozent. Bei Patienten mit SAMS führte Ezetemib in Kombination mit Fluvastatin XL zu einer Senkung der LDL-Werte bei guter Verträglichkeit um 46 Prozent. Auch die Einnahme von langwirksamen hochpotenten Statinen jeden zweiten Tag (bzw. zweimal wöchentlich) ist untersucht. Sie führte zu einer LDL-Senkung um 12-38 Prozent und wurde von der Mehrheit der intoleranten Patienten gut vertragen.

Gallensäuebinder, Fenofibrat und mit Pflanzensterolen angereicherte Margarine sind Alternativen, die zur Senkung des LDL-C beitragen können. Deren Nutzen im Hinblick auf eine Reduktion der klinischen Ereignisse ist jedoch fraglich sind. Komplementäre Therapien wie Coenzyme Q10 und Vitamin D können dazu beitragen die Statinverträglichkeit zu verbessern. Aufgrund der kontroversiell Datenlage werden diese Produkte jedoch nicht empfohlen. Das gleich gilt für Rotschimmelreisprodukte, die zwar in Kurzzeitstudien ein positives Ergebnis erzielten, jedoch fehlen Langzeitdaten.

Für Hochrisikopatienten mit SAMS könnten künftig PCSK9-Inhibitoren eine gute Alternative bei Statinintoleranz sein. Für eine definitive Empfehlung ist es jedoch noch zu früh.

Zu den Mechanismen, wie Statine SAMS auslösen, gibt es viele Überlegungen. Bisherige Ergebnisse sprechen dafür, dass es kein Effekt der Cholesterinsenkung ist, sondern ein davon unabhängiger. Möglicherweise wird die zelluläre Energiebereitstellung und die Mitochondrienfunktion gestört. Zur Frage, ob SAMS mit strukturellen Abnormitäten des Muskelgewebes einhergehen, gibt es unterschiedliche Studienergebnisse. Die definite Aufklärung des zugrunde liegenden Pathomechanismus steht vorerst noch aus.

 

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