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Das Dreiländertreffen Herzinsuffizienz ist das größte seiner Art im deutschsprachigen Raum.
 
Kardiologie 5. Dezember 2014

HI-Update aus dem D–A–CH–Raum

Unter dem Motto „Herzinsuffizienz im Alltag“ fand das diesjährige Dreiländertreffen der AGs der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie in Bern statt.

Durch die verbesserten Überlebenschancen bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und den Wandel der Altersstruktur der Bevölkerung steigen Inzidenz und Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz (HI) kontinuierlich an. Zwar werden in der Diagnostik und Therapie stetig Fortschritte gemacht, aber die Umsetzung der Forschungsergebnisse in der täglichen Praxis ist nicht immer einfach. Auch bei zeitgemäßer Herzinsuffizienztherapie bleiben Lebensqualität und Prognose weiterhin ungünstig. Da die Herzinsuffizienz keine isolierte Krankheit ist, sondern ein klinisches Syndrom, welches mit zahlreichen anderen krankhaften Veränderungen als Ursache, Folge oder Begleiterkrankung einhergeht, müssen interdisziplinäre Ansätze vermehrt gefördert werden. Dementsprechend breit war das in Bern präsentierte Themenspektrum.

Neue Ansätze in der Pharmakotherapie

Einiges getan hat sich in der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz. So waren die Ergebnisse der PARADIGM-Studie in vielen Sitzungen der Tagung wichtiges Gesprächsthema. Der neuen Substanz LCZ696, eine Prodrug, aus der Valsartan und der Neprilysin-Inhibitor Sacubitril hervorgehen, könnte die pharmakologische Therapie der Herzinsuffizienz in den nächsten Jahren wesentlich ändern, so der Tenor in Bern. Diese neue Substanz, wurde in PARADIGM-HF an über 8000 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz untersucht. Im Vergleich zu Enalapril 20mg/d reduzierte LCZ696 400mg/d den primären, kombinierten Endpunkt kardiovaskulärer Tod oder Herzinsuffizienzhospitalisierung um 20%, die Gesamtmortalität um 16%. Dieses Ergebnis wird sicher ein Update der Herzinsuffizienz-Guidelines triggern, wobei es spannend wird, welchen Platz LCZ696 im Behandlungsalgorithmus tatsächlich erhalten wird.

Zur Therapie der akuten Herzinsuffizienz wurden zwei noch nicht zugelassene Substanzen besprochen, die beide als synthetische Formen von natürlich vorkommenden Peptiden für eine 48-stündige Infusion vorgesehen sind und positive Effekte auf die Hämodynamik und Symptome (v. a. Dyspnoe) zeigten: Ularitide und Serelaxin. Ularitide, die synthetische Form des natriuretischen Peptids Urodilatin, zeigte in der Phase II Studie SIRIUS II neben der hämodynamischen und symptomatischen Verbesserung auch ein gutes Sicherheitsprofil: Es kam zu keiner Verschlechterung der Nierenfunktion und in der höchsten Dosis zeigte sich eine Reduktion der 30-Tage-Mortalität. Ein Phase III Trial (TRUE-HF) wird vermutlich 2015 fertig.

Serelaxin, die rekombinante Form des vor allem in der Schwangerschaft hochregulierten Peptids Relaxin-2, zeigte in der RELAX-AHF-Studie positive Effekte auf die Dyspnoe, beeindruckender war jedoch die Reduktion des sekundären Endpunktes Mortalität nach 180 Tagen. Als Erklärungsmodell dafür dient die günstige Beeinflussung diverser Biomarker, die Ausdruck der Organprotektion durch Serelaxin sein dürften. Die derzeit laufende Folgestudie RELAX-AHF-2 (primärer Endpunkt: kardiovaskulärer Tod nach 180 d) soll die positiven Ergebnisse auf das Outcome bestätigen.

Klappenintervention, CRT und ICD

Wie bereits in den Jahren davor nahm auch im heurigen Programm der Dreiländer-Tagung die Device-Therapie einen wichtigen Stellenwert ein. Vor allem katheterbasierte Klappeninterventionen bei hochgradiger Aortenklappenstenose (AS) oder Mitralklappeninsuffizienz (MR) haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Eine besondere Herausforderung stellt die „low-flow-low-gradient“ AS bei hochgradig reduzierter Pumpleistung dar. Hier zeigt die TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation) einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber der rein medikamentösen Therapie. Zwischen TAVI vs. chirurgischer Klappen-OP ergab eine retrospektive Auswertung von Patienten aus dem Berner Inselspital keinen relevanten Mortalitätsunterschied.

Bei der MR entscheidet die Genese, welche Prozedur zu bevorzugen ist. Während bei der primären/degenerativen MR dem chirurgischen Klappenrepair der Vorzug gegeben wird, ist die Datenlage bei der sekundären/funktionellen Form mit teils hochgradig eingeschränkter Pumpleistung für das chirurgische Vorgehen deutlich schlechter. Eine mögliche Alternative stellt hier die Implantation eines MitraClips dar, wobei diese Methode bereits bei über 16.000 Patient weltweit zum Einsatz kam.

Ob allerdings der MitraClip gegenüber einer rein medikamentösen Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und hochgradiger funktioneller MR Vorteile bietet, werden laufende Studien in den nächsten Jahren zeigen. Ob der komplette Klappenersatz über den Katheter eine zukünftige Alternative ist, kann wegen der zu geringen Fallzahlen und der noch zu hohen periinterventionellen Probleme noch nicht gesagt werden.

Bezüglich der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) und der Versorgung der Patienten mit implantierbaren Defibrillatoren (ICD) wurde das „extended follow up“ der MADIT-CRT-Studie diskutiert. Es zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil der CRT-D bei Patienten mit mild-moderater Herzinsuffizienz gegenüber der reinen ICD-Gruppe. Weiters wurde gezeigt, dass neue Quadripolare Sonden die perioperative Komplikationsrate gegenüber den bestehenden Systemen senken.

Zur ICD-Therapie gibt es neben den Guidelines für die Implantation ein aktuelles Konsensusstatement (Circulation 2014) für jene Patientengruppen die in den klinischen Studien unterrepräsentiert waren (z. B. Implantation < 40 Tage nach Myokardinfarkt oder Einkammer- vs. Zweikammer-ICD). Zuletzt wurde berichtet, dass strukturiertes Telemonitoring bei CRT in der IN-TIME Studie die Mortalität reduzierte.

Univ.-Doz. Dr. Deddo Mörtl, Universitätsklinikum St. Pölten, OA Dr. Christian Ebner, KH der Elisabethinen, Linz

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