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© Roman Kneidinger
Interessiert verfolgten über 150 Besucher die Vorträge im Design Center.
 
Kardiologie 14. Oktober 2014

Mitten ins Herz

Im Rahmen der Veranstaltung „Kardiologie im Zentrum“ referierte Dozent Clemens Steinwender im Design Center Linz über die Möglichkeiten und Perspektiven der sondenlosen Schrittmachertechnologie.

Miniaturisierte Geräte, die über eine Schleuse direkt ins Herz implantiert werden, könnten in Zukunft mehr und mehr die konventionellen Schrittmacher mit subkutan implantiertem Generator und transvenös zum Herzen führenden Sonden ersetzen. „Damit hat eine Revolution in der kardialen Stimulationstherapie begonnen“, betonte Prim. Priv.-Doz. Dr. Clemens Steinwender, Vorstand der Abteilung Interne 1 – Kardiologie, AKh Linz, bei der von ihm organisierten Veranstaltung im Design Center. Die Utopie eines sondenlosen Schrittmachers, das heißt eines Systems, das Generator, Batterie und Interface zum Endokard in Form einer kleinen, vollständig in den rechten Ventrikel implantierbaren Kapsel in sich vereint, ist etwa 40 Jahre alt. Im vergangenen Jahr ist diese Vision nun im Bereich der Einkammer-Ventrikelschrittmacher erstmals Wirklichkeit geworden. Doz. Steinwender: „Zwei namhafte Medizintechnikfirmen haben sondenlose VVIR-Schrittmacher entwickelt, die über einen steuerbaren Katheter im Apex des rechten Ventrikels verankert werden können.“ Es sind dies das NanostimTM Leadless Pacemaker System (St. Jude Medical) sowie das MicraTM Transcatheter Pacing System (Medtronic). Beiden Geräten ist gemeinsam, dass sie nach dem Verankern im Trabekelwerk der Apex-Region des rechten Ventrikels von dem zur Implantation verwendeten Katheter abgekoppelt werden und dann ebendort autark ihre Aufgabe erfüllen.

MicraTM ist das derzeit kleinste Schrittmachergerät der Welt. „Seine Hülle besteht aus Titan und enthält alle Bauteile eines MR-tauglichen VVIR-Schrittmachers“, erklärte Steinwender und fügte hinzu: „Mit einer Ausdehnung von 26 mm Länge und 7 mm Breite hat das Gerät nur ein Zehntel der Größe eines konventionellen Schrittmachers. Zudem ist es federleicht - es wiegt nur zwei Gramm. Die prognostizierte Laufzeit beträgt trotzdem etwa 8 Jahre.“

Erste Erfahrungen und klinische Perspektiven

Anfang Dezember 2013 wurden im AKh Linz die ersten 4 Geräte weltweit implantiert. Gemäß der Einschlusskritierien handelte es sich um Patienten mit permanentem Vorhofflimmern und symptomatischen bradykarden Episoden oder totalem AV-Block. Die Implantation war bei allen Patienten erfolgreich und komplikationslos. Die Prozedurdauer vom Zeitpunkt der Lokalanästhesie bis zum Wundverschluss betrug im Schnitt 40 Minuten. Die Kontrolle nach einem Monat ergab einen komplikationslosen Verlauf bei allen Patienten, wobei auch die elektrischen Werte exzellent waren.

Durch ihre Bauart helfen sondenlose Schrittmacher zahlreiche Probleme der konventionellen Schrittmacher-Therapie wie Sondenbrüche oder Probleme in den zuführenden Venen und im Bereich der Trikuspidalklappe zu vermeiden. Das Fehlen eines Generators mit zugehöriger Tasche bietet neben den kosmetischen Vorteilen auch den Wegfall lokaler Komplikationen und Irritationen. Dass, wie vermutet, durch die deutlich verringerte Systemoberfläche seltener Infektionen auftreten, wird noch zu beweisen sein.

Etwaige Komplikationen, die im Zuge der Verwendung von sondenlosen Schrittmachern von Bedeutung sein könnten, sind derzeit noch nicht endgültig abzuschätzen. Neben einer Migration/Dislokation könnten Situationen, in denen ein Device-Wechsel indiziert ist, ein Problem darstellen, da derzeit noch nicht absehbar ist, wie gut sich chronisch implantierte Geräte interventionell entfernen lassen. In Summe sind sondenlose Schrittmacher, die aktuell maximal eine VVIR-Funktion haben, wohl für nur etwa 10-15 Prozent aller Patienten geeignet, wobei bei jüngeren Patienten insbesondere an die Problematik der Weiterversorgung nach Batterieerschöpfung zu denken ist. „Hier könnten in Zukunft längere Batterie-Laufzeiten oder Akkumulatoren, die die Bewegungsenergie des Geräts zur Stromerzeugung nützen, Abhilfe schaffen“, sieht Doz. Steinwender konkrete Lösungsansätze. Ebenfalls noch in der Zukunft liegt die technische Weiterentwicklung zu DDDR- und CRT-Systemen, so der Experte. Damit würde sich die Möglichkeit der Kombination mit einem ICD mit subkutanen Schockelektroden ergeben und der Traum eines stimulierten und geschützten Herzens ohne lange zuführende Sonden könnte in Form eines solchen CRT-D-Systems Wirklichkeit werden.

Doch bei aller Euphorie, die die neue Technologie mit sich bringt, bleibt Steinwender realistisch. „Noch können sondenlose Schrittmacher lediglich im Rahmen wissenschaftlicher Studien implantiert werden. Auch im Einkammer-Segment ist der konventionelle Schrittmacher daher vorerst noch immer Therapie der ersten Wahl.

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