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Kardiologie 14. Oktober 2014

Lipidtherapie jenseits von Statinen

Trotz bewährter Statintherapiekönnen viele kardiovaskuläre Ereignisse nicht verhindert werden, weshalb nach weiteren Optionen gesucht wird.

Große Metaanalysen zeigen, dass pro Millimol (40 mg/dl) LDL-Senkung durch Statine eine Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse von über 20 Prozent möglich ist. Doch trotz dieser bewährten und sehr guten Therapieoption kann nach wie vor die Mehrzahl kardiovaskulärer Ereignisse nicht verhindert werden. Dies legt nahe, durch zusätzliche therapeutische Interventionen im Lipidbereich das kardiovaskuläre Risiko weiter zu senken. „Andere Lipid-Interventionen werden dabei in aller Regel zusätzlich zu Statinen gegeben“, erklärte Doz. Dr. Christoph Säly, Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie, LKH Feldkirch, anlässlich der ÖGIM-Tagung.

Mögliche Kombinationspartner sind Fibrate, wobei auf Interaktionen zu achten ist, vor allem dann, wenn sie den gleichen Stoffwechselweg haben und über das Cytochrom P450 C3A4 abgebaut werden. Gut kombinierbar mit Statinen hingegen ist Fenofibrat, allerdings fehlt für diese Substanz eine klare Evidenz für zusätzliche kardiovaskuläre Risikoreduktion durch die Kombination. Fibrate werden deshalb nicht als primäre Intervention zur kardiovaskulären Risikoreduktion empfohlen. Man kann ihre Gabe zusätzlich zu einem Statin allerdings bei Patienten mit einer ausgeprägten Dyslipidämie (also mit hohen Triglyzeriden und niedrigem HDL-Cholesterin) erwägen.

Für die Nikotinsäure sind Daten aus der Prä-Statin-Ära hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte vorhanden. Die Kombination mit Statinen hat sich jedoch als enttäuschend herausgestellt. Weder die AIM-HIGH-Studie noch die wesentlich größere HPS2-THRIVE-Studie brachte einen Durchbruch. Aufgrund der schlechten Datenlage findet Nikotinsäure heute kaum mehr therapeutische Verwendung. Jedoch ist sie eines der wenigen Medikamente, welches das hochatherogene Lipoprotein(a) senken kann.

Eine weitere Option ist Ezetimib. Im Unterschied zu Fibraten und Nikotinsäure, die primär HDL-Cholesterin-steigernd wirken, handelt es sich bei Ezetimib um einen LDL-Cholesterin-senkenden Ansatz, der auf einer Resorptionshemmung von Cholesterin im Darm beruht. Die Studie IMPROVE-IT mit über 10.000 Patienten, in der die Wirksamkeit einer Statin-Ezetimib-Kombination mit einer alleinigen Statintherapie verglichen wurde, ist kürzlich abgeschlossen worden. Die Ergebnisse werden voraussichtlich im November dieses Jahres auf dem Jahreskongress der American Heart Association präsentiert werden.

Bislang kaum zum Erfolg führten die in Entwicklung befindlichen CEPT-Inhibitoren: Zwei Vertreter dieser Substanzklasse wurden vorzeitig aus der Entwicklung genommen, ein Dritter erwies sich als unwirksam. Studienergebnisse zu zwei weiteren Kandidaten werden voraussichtlich in den nächsten Jahren veröffentlicht.

Gleich auf Anhieb klappte es in den ersten Studien mit PCSK9-Inhibitoren. Aufgrund überzeugender Daten bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie konnte die Zulassung von Evolocumab bereits beantragt werden (siehe Seite 17). Studien mit Alirocumab sorgten beim diesjährigen ESC-Kongress für Aufsehen (siehe Seite 26). PCSK9-Inhibitoren sind monoklonale Antikörper, die subkutan injiziert werden. Sie hemmen den Abbau des LDL-Rezeptors, was zu einer effizienteren Aufnahme von LDL-Partikeln in die Leber und dadurch zu einer deutlichen Senkung des LDL-Cholesterins im Blut führt. PCSK9-Inhibitoren können mit Statinen kombiniert werden. So kann eine deutliche LDL-Senkung über das hinaus erzielt werden, was mit Statinen alleine erreicht wird. „Es ist damit zu rechnen, dass bereits 2015 für Hochrisikopatienten, insbesondere für Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie, die neuen PCSK9-Inhibitoren zur Verfügung stehen werden“, so Säly abschließend.

 

 

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