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Kardiologie 14. Oktober 2014

Wenn kardiale Geschmeidigkeit fehlt

Eine schlecht kontrollierte Hypertonie schädigt über die Jahre das Herz. Die Folge ist eine diastolische Herzinsuffizienz mit deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität.

Das führende Symptom der diastolischen Herzinsuffizienz ist die Belastungsdsypnoe, betonte Prof. Dr. Heinz-Peter Schultheiss von der Unversitätsmedizin Charité anlässlich der Österreichischen Jahrestagung Nephrologie & Hypertensiologie in Baden bei Wien. Bei Vorliegen einer Grunderkrankung (z. B. Hypertonie), die mit einer Versteifung des Herzens einhergeht, ist es wichtig die Patienten einer exakten Diagnostik zu unterziehen. Eine Echokardiografie ist in diesem Zusammenhang unverzichtbar. „Nicht nur, weil wir damit die Pumpfunktion beurteilen können, sondern auch, um bei erhaltener Auswurffraktion nach Zeichen einer Relaxationsstörung zu suchen,“ erklärte Prof. Schultheiss. Seinen Ausführungen zufolge ist die Bestimmung des linksventrikulären Füllungsindex E/E‘ ein verlässliches Kriterium. „88 Prozent der Patienten mit einer diastolischen Herzinsuffizienz können anhand dieses Parameters identifiziert werden. Bei einem Wert von unter 8 kann man eine diastolische Herzinsuffizienz praktisch ausschließen, bei Werten über 15 ist die Diagnose weitgehend sicher. Dazwischen liegt eine große Grauzone. Hier müssen wir andere Parameter wie das BNP oder die Größe des linken Vorhofs heranziehen, um zu einer Diagnose zu kommen.“

Suche nach spezifischen Therapien läuft auf Hochtouren

Da die Prognose der Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) ebenso ernst ist wie jene bei reduzierter Pumpfunktion (HFrEF) sind therapeutische Interventionen gefordert. Schultheiss: „Basis der HFpEF-Therapie ist eine adäquate Behandlung der Grunderkrankung, etwa eine suffiziente Einstellung des Blutdrucks. Doch damit allein ist es nicht getan - wir müssten zusätzlich gezielt eingreifen.“

Aufgrund theoretischer Überlegungen würden sich ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker anbieten, da sie nachweislich eine Regression der linksventrikulären Hypertrophie bewirken. Weitere sinnvolle Ansätze bieten Mineral-Kortikoid-Antagonisten und Phosphodiesterase-Hemmer. Doch haben damit durchgeführte Studien die Erwartungen nicht erfüllt. Diuretika haben eine Berechtigung, sofern eine kardiale Stauung vorliegt, sonst besteht keine Indikation. Von Nitraten sei eher abzuraten, so Schultheiss, da die Patienten oft mit einem starken Blutdruckabfall reagieren. Betablocker sind hauptsächlich zur Frequenzregultion indiziert, wenn tachykardes Vorhofflimmern besteht. Bei Sinustachykardien würde Schultheiss eher zu Ivabradin raten. Größter Hoffnungsträger ist LCZ696, eine Kombination eines Neprylisin-Inhibitors mit Valsartan, die zuletzt in der PARADIGM-HF-Studie bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz beeindruckende Ergebnisse erzielt hat. Obwohl sich die Pathomechanismen der HFpEF und HFrEF unterschieden, könnte LCZ696 auch für die Therapie der HFpEF geeignet sein. Eine große kontrollierte Studie dazu läuft gerade an.

Im Vordergrund der Pathomechanismen der HFpEF steht das Problem der interzellulären Fibrosierung und die damit verbundene Gewebezunahme. Zwei weitere wichtige Aspekte scheinen die endotheliale Dysfunktion sowie eine gestörte Elastizität von myokardialem Titin zu sein. Alles gemeinsam führt zu einer verminderten Relaxation des Myokards. Daraus resultiert ein dramatischer Anstieg des enddiastolischen Drucks mit all seinen klinischen Folgen.

 

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