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Kardiologie 13. Oktober 2014

Wissenschaftliche Arbeiten werfen neues Licht auf diastolische Herzinsuffizienz

Von den beim ESC präsentierten österreichischen Studienbeschäftigen sich vier mit der Erforschung der diastolischen Herzinsuffizienz.

Schätzungen zufolge leidet etwa die Hälfte der Patienten mit Herzinsuffizienz an jener Form, bei der nicht der linksventrikuläre Auswurf, sondern die linksventrikuläre Relaxation gestört ist (Heart Failure with preserved Ejektion Fraction / HFpEF). Die Entwicklung medikamentöser Therapien wie auch die Erforschung der spezifischen Pathomechanismen und die Entwicklung von Prognoseparametern sind Gegenstand internationaler Forschung. Dementsprechend stießen die Ergebnisse eines Forscherteams der MedUni Graz auf großes Interesse. Ihre Studie wirft Licht auf einen bisher unbekannten Pathomechanismus der diastolischen Herzinsuffizienz (ESC Abstract P841, Primessnig U et al.) Die Arbeitsgruppe konnte den direkten Zusammenhang zwischen einer unzureichenden Relaxation des gesamten Herzens bei HFpEF und einer gestörten Entspannung auf der Ebene der einzelnen Herzmuskelzellen nachweisen. „Ursache der gestörten Zellfunktion ist eine Störung der zellulären Kalzium-Regulation“, erklärte Erstautor Dr. Uwe Primessnig. „Wir fanden Hinweise, dass eine veränderte Aktivität eines Kalzium-Transportproteins in der Zellmembran für den gestörten Kalziumabfluss und die diastolische Funktionsstörung in den Zellen verantwortlich sein könnte. Durch einen pharmakologischen Wirkstoff, der auf diesen Kalzium-Transporter wirkt, ließ sich die Relaxation der Herzmuskelzellen und die diastolische Funktion des Herzens verbessern. „Die pharmakologische Behandlung der gestörten Kalzium-Regulation in Herzmuskelzellen ist ein neuer vielversprechender Therapieansatz bei diastolischer Herzinsuffizienz“, so Dr. Primessnig.

Hochrisiko-Patienten mittels Echo gut erkennbar

Relevante klinische Auswirkungen könnte auch die Studie der Arbeitsgruppe um Prof. Diana Bonderman und Prof. Julia Mascherbauer, Abteilung für Kardiologie, Univ.-Klinik für Innere Medizin II, MedUni Wien, haben (ESC Abstract P5846, G. Goliasch, C. Tufaro, S. Aschauer, A. Kammerlander, S. Pfaffenberger, J. Mascherbauer, D. Bonderman). Ziel der Studie war es, die pathophysiologischen Grundlagen der HFpEF näher zu erforschen und Parameter zu identifizieren, die zur Abschätzung der weiteren Prognose der betroffenen Patienten dienen könnten.

Es wurden 142 HFpEF-Patienten mittels MRT, Echokardiografie und invasiver Hämodynamik untersucht. Zugleich wurden die strukturellen Veränderungen mittels Herzmuskelbiopsie genauer betrachtet. Dabei zeigte sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Fibrosierung, der Ursache für die Versteifung des Herzens, und den hämodynamischen Veränderungen, die spezifisch für die HFpEF sind.

Im weiteren Verlauf der Studie wurden die Patienten über durchschnittlich zehn Monate beobachtet und es zeigte sich, dass jene Patienten, die bereits bei Diagnosestellung eine herabgesetzte Funktion des rechten Herzens aufwiesen bzw. unter einem Lungenhochdruck litten, wesentlich häufiger erneut ins Krankenhaus aufgenommen werden mussten bzw. häufiger verstarben. „Diese Patienten können, wie die Studie zeigt, mittels Echokardiografie identifiziert werden“. betonte Studienerstautor Priv.-Doz Dr. Georg Goliasch, PhD. Sie könnten von einer engmaschigeren kardialen Überwachung profitieren, auch wenn zum jetzigen Zeitpunkt noch keine spezifische medikamentöse Therapie mit nachgewiesener Wirkung bei HFpEF etabliert ist.

hsCRP ist ein guter Prognosemarker

Dass Entzündungsprozesse am Entstehen der Relaxationsstörung im Rahmen der HFpEF von entscheidender Bedeutung sein könnten, legen die Ergebnisse einer Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Alexander Niessner, Abteilung für Kardiologie, Univ.-Klinik für Innere Medizin II der MedUni Wien, nahe (ESC Abstract P4888, L. Koller, ME. Kleber, G. Goliasch, P. Sulzgruber, H. Scharnagl, G. Silbernagel, T. Grammer, S. Pilz, W. März, A. Niessner). In der Studie wurden die Daten von 459 Patienten des Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC) Registers untersucht. Alle Studienteilnehmer hatten eine HFpEF. Während des durchschnittlichen Beobachtungszeitraums von 9,7 Jahren verstarben 40 Prozent der Patienten. „Wir konnten zeigen, dass erhöhte hsCRP-Werte mit einem deutlich gesteigerten Sterblichkeits-Risiko vergesellschaftet sind“, betonte Dr. Lorenz Koller, Erstautor der Studie, in Barcelona. hsCRP zeigte sich als eigenständiger und starker Risikofaktor mit einem 1,8-fach erhöhten Sterblichkeitsrisiko für Patienten mit CRP-Konzentrationen der dritten Tertile, verglichen mit jenen der niedrigsten Tertile. Das Risiko für den kardiovaskulären Tod war sogar 2,2-fach erhöht. In der Kontrollgruppe (n=522) von Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) war eine solche Korrelation nicht zu beobachten, was nahelegt, dass HFpEF und HFrEF verschiedenen Krankheitsprozessen unterliegen.

Außerdem wollten die Forscher wissen, ob hsCRP die Risikoeinschätzung zusätzlich zum etablierten HI-Marker NT-proBNP verbessert. Dafür teilten sie die Patienten in 9 Gruppen gemäß ihrer kombinierten hsCRP und NT-proBNP-Werte ein. Dr. Koller: „Das niedrigste Risiko wurde dabei in der Gruppe mit den niedrigsten Werten beider Marker beobachtet, mit einer Sterblichkeitsrate von 6,8 Prozent innerhalb von 5 Jahren. Das Risiko nimmt dabei graduell mit steigenden Werten beider Marker zu und gipfelt in der Gruppe mit den höchsten Werten an hsCRP und NT-proBNP mit einer 5-Jahressterblichkeitsrate von 36,5 Prozent.“

Das spricht für das Vorliegen eines systemischen Entzündungsprozesses, der das Fortschreiten der Krankheit begünstigt. Außerdem ist in dieser spezifischen Patientengruppe eine kombinierte Messung von hsCRP und dem in der Diagnose der HI etablierten Biomarker NT-proBNP einer alleinigen Messung von NT-proBNP deutlich überlegen. Der Vorteil beider Marker sei, dass sie bereits ihren festen Stellenwert im klinischen Alltag besitzen und somit prinzipiell zur sofortigen Anwendung zur Verfügung stehen, sagt Dr. Koller.

BADDY-Studie mit Bosentan enttäuschte

Weniger Erfreuliches gibt es seitens der medikamentösen Therapie der HFpEF, wie OA. Dr. Wilhelm Grander, Abteilung für Kardiologie & Intensivmedizin, Landeskrankenhaus Hall i. Tirol, ausführte. Er präsentierte die Daten seiner Arbeitsgruppe, die erstmals einen Endothelin-Rezeptorantagonisten in einer randomisierten, placebokontrollierten doppelblinden Pilot-Studie an Patienten mit HFpEF und Lungenhochdruck untersuchte (ESC Abstract P3960, Koller B, Steringer-Mascherbauer R, Ebner, CH, Weber Th, Ammer M, Eichinger J, Pretsch I, Herold M, Schwaiger J, Ulmer H, Grander W.). Nach einer Untersuchung der Herzkreislauffunktionen und Leistungsfähigkeit zu Beginn der Studie, nach 12 Wochen Therapie mit Bosentan und einer weiteren Beobachtungsphase von 12 Wochen ohne Bosentan wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. „Bosentan konnte gegenüber Placebo keinen Vorteil zeigen, trendweise war die Leistungsfähigkeit, gemessen an einem 6-Minuten-Gehtest, bei Patienten mit Placebo im Durchschnitt sogar besser“, so Dr. Grander. „Noch auffälliger war die signifikante Abnahme des Lungendruckes bei den Placebo-Patienten, während bei den Patienten unter Bosentan keine Reduktion festgestellt wurde. Das Gleiche galt für den Druck im rechten Vorhof, der als ein sensibler Parameter für die Belastung des rechten Herzens und Prognose bei Lungenhochdruck gilt.

Wenn auch das Studienkollektiv klein war (n=20) , weisen die Ergebnisse zumindest auf einen starken Trend in Richtung Unwirksamkeit des Endothelin-Blockers bei HFpEF mit gleichzeitigem Lungenhochdruck hin. Laut Aussage Dr. Granders spiegeln die enttäuschenden Ergebnisse wahrscheinlich die Komplexität der Erkrankung wider. Zwar wurden in den vergangenen zehn Jahren in der medikamentösen Behandlung des Lungenhochdruckes, der primär auf pathologischen Veränderungen der Lungenarterien beruht, enorme Fortschritte erzielt, in der Therapie des Lungenhochdrucks als Folge einer HFpEF konnte aber bisher kein Arzneimittel überzeugen. Der Lungenhochdruck als mögliches Therapietarget wird aber weiterhin Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen bleiben, zumal 70-80% aller Patienten mit HFpEF einen erhöhten pulmonal-arteriellen Druck aufweisen, der auch das rechte Herz in Mitleidenschaft zieht und zu hohem Leidensdruck sowie erhöhter Sterberate führt.

 

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