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Kardiologie 26. September 2014

Welche Nerven veröden?

Eine genauere Kenntnis der Charakteristika der periarteriellen renalen Nervenfasern könnte die Ergebnisse bei renaler Denervation verbessern.

Bei der renalen Denervation werden Nervenfasern in der Umgebung der Nierenarterien verödet. Über die anatomischen Gegebenheiten vor Ort war jedoch noch nicht alles bekannt. Eine Studie bringt nun mehr Licht in die Sache.

Die renale Denervation hat zum Ziel, durch kathetergestützte Verödung von sympathischen Nervenfasern in der Nierenarterienwand den Blutdruck zu senken. Erste kleinere Studien beeindruckten mit Ergebnissen, die viele bereits glauben ließen, endlich eine Methode gefunden zu haben, die bei ausgereizter medikamentöser Therapie noch eine effektive und dauerhafte Blutdrucksenkung ermöglicht.

Dann die große Ernüchterung durch SYMPLICITY-HTN-3: Die im März 2014 präsentierte Studie blieb entgegen allen Erwartungen den Nachweis schuldig, dass die renale Denervation bei „resistenter“ Hypertonie von Nutzen ist. Zwar sank der Blutdruck nach der Intervention in nicht geringem Maße – doch das tat er auch nach einer Scheindenervation in der Kontrollgruppe.

Auch wenn damit die Unwirksamkeit der Methode noch längst nicht endgültig bewiesen wurde, ist dennoch klar geworden, dass von der Forschung noch viele Fragen zu beantworten sind. Unter anderem musste man sich eingestehen, dass das Zielobjekt der Denervation – nämlich das periarterielle Geflecht afferenter und efferenter sympathischer Nervenfasern im Bereich der Nierenarterien – in seiner anatomischen Struktur beim Menschen bisher nicht ausreichend untersucht worden ist.

Diese Lücke hat nun eine US-Forschergruppe um Dr. Michael Joner am CVPath Institute in Gaithersburg in einer Studie zu schließen versucht. Sie hatte sich unter anderem zum Ziel gesetzt, morphologische Charakteristika der periarteriellen renalen Nervenfasern wie Dichte und Lokalisation (Entfernung zum Gefäßlumen der Nierenarterien) sowie das Verhältnis von efferenten zu afferenten Fasern in den Nervenfaszikeln zu untersuchen. Dazu wurden histopathologische Untersuchungen an post mortem gewonnenen bilateralen Nierenarterien-Präparaten von 25 Patienten mit und ohne Hypertonie durchgeführt.

Eine dabei gewonnene Erkenntnis: Die durchschnittliche Zahl sympathischer Nerven war in proximalen und mittleren Segmenten der Nierenarterien am höchsten und in distalen Segmenten relativ am niedrigsten. Das legt natürlich den Gedanken nahe, die per Katheter zugeführte Energie zur Nervenverödung gezielt in proximalen Segmenten abzugeben, da dies aufgrund der hohen Nervendichte eine besonders effektive Denervierung zu versprechen scheint.

Nerven unterschiedlich weit vom Lumen der Arterien lokalisiert

Doch es gibt aus anatomischer Sicht eine Kehrseite. Denn Joner und sein Team fanden auch heraus, dass die mittlere Entfernung der Nerven vom Gefäßlumen, aus dem die Energie abgegeben wird, in den einzelnen Segmenten der Nierenarterien unterschiedlich ist.

Am größten war die Distanz zum Lumen in den proximalen Gefäßsegmenten, am geringsten in den distalen Segmenten. Diese besondere anatomische Gegebenheit könnte wiederum dafür sprechen, für die Energieabgabe gezielt die distalen Segmente ins Visier zu nehmen. Da die nötige Ablationstiefe aufgrund der kürzeren Entfernung der renalen sympathischen Nerven vom Lumen geringer ist, könnte deren komplette Verödung an diesem Ort möglicherweise leichter – also mit geringerer Energie – zu erreichen sein.

Weitere Befunde der Gruppe um Joner lassen die Sache jedoch noch viel komplexer erscheinen. Die Forscher haben nämlich auch die zirkumferenzielle Verteilung der Nerven um die Nierenarterien untersucht. Dabei stellten sie fest, dass diese Gefäße nicht gleichmäßig von Nerven umgeben waren. Vielmehr war die Zahl der Nerven in der ventralen Region deutlich höher als in der dorsalen Region.

Eine weitere Untersuchung ergab, dass sich die periarteriellen renalen Nerven vor allem aus efferenten und weniger aus afferenten Fasern zusammensetzten. Bezüglich des relativen Anteils afferenter Fasern bestand in proximalen, mittleren und distalen Segmenten kein Unterschied.

Die Untersucher verglichen schließlich auch noch die anatomischen Charakteristika der periarteriellen Nerven bei Patienten mit und ohne Hypertonie. Unterschiede zwischen beiden Gruppen bestanden nicht.

Quelle: Cardio News 7–8/2014, ©Springer Verlag

Originalpublikation: Sakakura K et al.: J Am Coll Cardiol. 2014; 64 (7): 635–64 3)

springermedizin.de, Ärzte Woche 40/2014

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