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Kardiologie 23. August 2014

Vorhofflimmern und KHK

Patienten mit Vorhofflimmer, die einer oralen Antikoagulation bedürfenund sich außerdem einer Stentimplantation unterziehen müssen, sind eine therapeutische Herausforderung.

Schätzungen zufolge benötigen etwa 10 Prozent der Patienten, die sich einer Stentimplantation unterziehen, einen Gerinnungshemmer zur Senkung des Schlaganfallrisikos aufgrund von Vorhofflimmern.

Die Mehrheit der antikoagulierten Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern wird mittlerweile mit einem neuen oralen Antikoagulans therapiert. Der Frage zur Wirksamkeit und Sicherheit dieser neuen Medikamente im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms geht eine Studie mit Dabigatran auf den Grund.

Nicht valvuläres Vorhofflimmern (VHF) und koronare Herzkrankheit (KHK) sind eine häufige Kombination. Therapeutisch schwierige Entscheidungen stehen in diesem Zusammenhang vor allem dann an, wenn im Rahmen der KHK eine Stent-Implantation erforderlich ist. In dieser Situation besteht höchste Thrombogenität. Um das Entstehen einer Stentthrombose zu verhindern, ist eine duale Plättchenhemmung für mehrere Wochen bzw. Monate nach dem Eingriff nötig. Hat der Patienten zusätzlich Vorhofflimmern ist bei entsprechendem Risiko auch eine orale Antikoagulation durchzuführen. Die Frage ist, wie sicher neue orale Antikoagulanzien (NOAKs) im Rahmen einer solchen Triple-Therapie sind.

RE-DUAL-PCI-Studie wird Einblick liefern

Die Daten aus einer Subanalyse der RE-LY-Studie mit Dabigatran sind vielversprechend. „Unter allen NOAK-Zulassungsstudien war nur in RE-LY eine duale Plättchenhemmung zusätzlich zur Antikoagulation möglich“, betonte Univ.-Prof. Dr. Markus Stühlinger, Universitätsklinik für Innere Medizin III, MedUni Innsbruck, im Rahmen der ÖKG-Jahrestagung. Es zeigte sich, dass die Blutungsrate von Dabigatran im Vergleich zu Warfarin nicht erhöht war, wenn der Patient ein oder zwei Antithrombotika erhalten hat (Dans AL et al., Circulation 2013). Nun geht die RE-DUAL-PCI-Studie der Triple-Therapie noch weiter auf den Grund. Diese Studie untersucht Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und erhöhtem Insultrisiko, bei denen ein Stent implantiert wird. Die Patienten erhalten entweder Dabigatran in den bekannten Dosierungen (150 mg oder 110 mg 2 x täglich) plus einen Thrombozytenaggregationshemmer in Form eines P2Y12-Inhibitors. Patienten der Vergleichsgruppe erhalten die aktuelle Standardtherapie bestehend aus Warfarin und zwei Thrombozytenaggregationshemmern. Als Studienendpunkte sind thrombotische Ereignisse im Anschluss an die PCI definiert (kombinierte Rate von Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall) sowie das Auftreten klinisch relevanter Blutungen. „Diese Studie wird wichtige Informationen darüber liefern, wie wir Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Herzkrankheit effektiv und sicher behandeln können“, so Prof. Stühlinger.

Effektiver, sicherer Schutz im klinischen Alltag

Zunehmend an Bedeutung gewinnen NAOKs auch im Rahmen von Eingriffen, die der Terminierung von Vorhofflimmern dienen. Aufgrund des hohen periprozeduralen Insultrisikos ist eine zuverlässige Antikoagulation in dieser Situation unerlässlich. Für Dabigatran liegen Daten sowohl für die Kardioversion als auch für die Ablation vor. Univ.-Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger, Leiter der Abteilung für Innere Medizin, Landesklinikum Mödling, verwies auf Ergebnisse der Studie von Nagarakanti et al. (Circulation 2011), die die Wirksamkeit und Sicherheit als Antikoagulans im Rahmen der Kardioversion bestätigten. Doz. Roithinger: „Der Vorteil von Dabigatran in dieser speziellen Situation liegt darin, dass der Patient sofort einen Schutz hat und, dass er nach eingehender Aufklärung über die Notwendigkeit einer korrekten Medikamenteneinnahme bis zum geplanten Eingriff entlassen werden kann, sofern seitens des Vorhofflimmerns nichts dagegen spricht.“

Auch bei Patienten, die sich einer Ablation unterziehen, ist die Anwendung von Dabigatran möglich. Daten zeigen, dass der Eingriff unter Dabigatran ebenso sicher und wirksam wie unter Warfarin durchgeführt werden kann (Bassiouny M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013).

„Für Patienten, die auf Dauer eine orale Antikoagulation benötigen, liegen Langzeiten- und Real-World-Daten zu Dabigatran vor“, berichtete Univ.-Prof. Dr. Stefan Kiechl, Univ.-Klinik für Neurologie, MedUni Innsbruck. Der Experte verwies auf das Follow-up der RE-LY-Teilnehmer (Conolly SJ et al. Circulation 2013) und Daten des amerikanischen Sozialversicherungssystems, das die Krankenakte von über 130.000 Patienten überblickt (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm396470). Beide Untersuchungen belegen die konstant gute Effektivität und Sicherheit des Medikaments. Die Beobachtung, dass Dabigatran (150 mg/bid) in den Zulassungsstudien als einziges NOAK das Auftreten von ischämischen Schlaganfällen gegenüber Warfarin signifikant reduziert hatte, konnte laut Prof. Kiechl auch im klinischen Alltag reproduziert werden.

 

 

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