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Kardiologie 22. August 2014

Aktuelles in der Behandlung der VTE

Die akute Pulmonalembolie ist eine gefürchtete Komplikation der tiefen Beinvenenthrombose.In der rezenten HOKUSAI-Studie war ein breites Kollektiv eingeschlossen, auch Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko.

Wie in allen bisherigen Zulassungsstudien mit nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) zur Behandlung venöser Thromboembolien überzeugte die Prüfsubstanz auch in der HOKUSAI-Studie1: Edoxaban, welches derzeit in Europa zur Zulassung eingereicht ist, war zumindest gleich effektiv wie Warfarin. Zudem war das Blutungsrisiko unter der neuen Substanz geringer, insbesondere das Risiko für schwere und tödliche Blutungen.

An HOKUSAI waren 8292 Patienten beteiligt. Das Studienkollektiv war besonders breit aufgestellt und umfasste Patienten mit spontanen Thrombosen, Malignomen und Rezidivthrombosen. Außerdem hatten 40% der Studienteilnehmer eine Pulmonalembolie. Alle Patienten erhielten initial für einige Tage Heparin und wurden dann entweder konventionell auf Warfarin eingestellt oder mit Edoxaban (1 x 60 mg bzw. 1 x 30 mg/d). Im Unterschied zur fixen Beendigung der Antikoagulation nach festgeschriebenen Zeiträumen in den anderen Studien betrug die Therapiedauer in HOKUSAI je nach Ermessen des Arztes 3-12 Monate. Zudem konnte die Dosis, falls nötig, auch während der Studie halbiert werden.

Patienten mit schwerer PE eingeschlossen

Dass die Patienten zunächst 5 Tage lang klassisch mit niedermolekularem Heparin und nicht wie in den EINSTEIN-Studien sofort mit einem NOAK behandelt wurden, war eine bewusste Entscheidung“, erklärte Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann, stv. Leiterin der Klinischen Abteilung für Angiologie, MedUni Graz, anlässlich der ÖKG-Jahrestagung. „Man wollte auch Patienten mit Pulmonalembolie und intermediärem und auch hohem Risiko einschließen. Für den Fall, dass sich hämodynamische Instabilität entwickeln würde, sollte die Möglichkeit für eine Lyse durch eine etwaige NOAK-Vortherapie nicht verbaut sein. Erst nach verlässlicher Einschätzung des Verlaufs wurde Edoxaban verabreicht.“ Das Heparin-Lead-In, das die HOKUSAI-Studie vorsah, steht außerdem in Konkordanz zu den aktuellen Guidelines, die bei Pulmonalembolie die Gabe eines niedermolekularen Heparins über 5 Tage fordern. Prof. Brodmann: „Eine initial orale NOAK-Therapie ist nur bei Patienten mit niedrigem Risiko gerechtfertigt, einem eher kleineren Kollektiv. Den Großteil der Patienten mit Pulmonalembolie machen Patienten mit intermediärem Risiko aus. Das Design der HOKUSAI-Studie wurde bewusst so gewählt, dass diese Patienten eingeschlossen werden konnten.“

Überlegenheit bei Risikopatienten

Primäre Endpunkte in der HOKUSAI-Studie waren erneute symptomatische venöse Thromboembolien (3,2% vs. 3,5% in der Warfarin-Gruppe). Damit wurde der intendierte Nachweis der Nicht-Unterlegenheit von Edoxaban erbracht. Schwere oder klinisch relevante, nicht-schwere Blutungen wurden seltener in der Edoxaban-Gruppe verzeichnet. Von besonderem Interesse sind für Prof. Brodmann die Daten des Subkollektivs der Patienten mit schwerer Pulmonalembolie. Von den 40% der Patienten mit Lungenembolie bestand bei 30% aufgrund erhöhter NT-ProBNP-Werte sowie einer rechtsventrikulären Dysfunktion ein besonders hohes Risiko. In dieser Subgruppe war Edoxaban bezüglich der Wirksamkeit der Kontrollsubstanz Warfarin signifikant überlegen: 3,3% (Edoxaban) im Vergleich zu 6,2% (Warfarin) dieser Patienten erlitten ein VTE-Rezidiv, was einer Risikoreduktion um 48% entspricht.

Insgesamt sind bereits mehrere Tausend Thromboembolie-Patienten mit neuen oralen Antikoagulanzien behandelt worden, und alle Studien waren erfolgreich. „Ich denke, die Ergebnisse werden ein Umdenken bei unseren Therapiestrategien bewirken“, prognostizierte Prof. Brodmann. Mit den Ergebnissen der HOKUSAI-Studie erweist sich das verwendete Edoxaban-Regime als attraktiv für das ganze Spektrum der Thromboembolie.

Zum klinischen Studienprogramm mit Edoxaban zählt außer der HOKUSAI-Studie auch die bis dato größte Studie zur Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern: In der ENGAGE AF-TIMI-48-Studie mit 21105 Patienten wurde Edoxaban mit Warfarin verglichen.2Bei etwa 25,4% der Patienten bestand aufgrund von Nierenschwäche, niedrigem Körpergewicht oder Komedikationen mit Interaktionspotenzial ein erhöhtes Blutungsrisiko. Diese Patienten wurden mit der halben Dosis Edoxaban (30 mg bzw. 15 mg einmal täglich) behandelt. Bei Patienten mit Blutungsrisiken erwies sich die halbe Dosis als nicht minder effektiv als die volle Dosis bei allen anderen Patienten. Auch die Risikoreduktion für Blutungen gegenüber Warfarin lag in einem vergleichbaren Bereich.

 

 

 

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