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Kardiologie 22. August 2014

Neue Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz

Für Patienten mit chronischer Linksherzinsuffizienz, die an begleitenden Lungenhochdruck leiden, gibt es neue vielversprechende Therapieansätze.

Grundsätzlich sollte zwischen zwei Formen der chronischen Herzinsuffizienz unterschieden werden: jene mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF oder systolische Herzinsuffizienz) und jene mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF). Das Beschwerdebild und die Prognose beider Formen sind vergleichbar, bei der Therapie zeigen sich jedoch grundlegende Unterschiede. Während es sich bei der Therapie der chronischen HFrEF um eine gut etablierte, evidenzbasierte Behandlung handelt, bei der sich zuletzt nur wenige Neuerungen gezeigt haben, basiert die therapeutische Evidenz bei HFpEF zum größten Teil auf negativen Studienergebnissen. Sowohl Beta-Blocker und Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems als auch andere Vasodilatoren erbrachten bisweilen kaum einen Vorteil. Umso intensiver wird daher an neuen Arzneistoffen in dieser Indikation geforscht.

Vielversprechendes Target Lungengefäße

Neben möglichen neuen Ansätzen wird das Augenmerk zunehmend stärker auf Arzneistoffe wie Riociguat oder Macitentan gerichtet, die in der Behandlung des Lungenhochdrucks in Studien überzeugende Ergebnisse geliefert haben. Riociguat greift über die lösliche Guanylatzyclase in den Stickstoffmonoxid-Stoffwechsel ein und führt dadurch zu einer Verbesserung der pulmonalen Endothelfunktion. Bei HFrEF-Patienten scheint dieser Arzneistoff einen günstigen Einfluss auf die Herzleistung als auch auf den systemischen und pulmonalen Widerstand zu haben (D Bonderman et al., Circulation 2013; 128:502-511). Laufende Studien, z. B. die multizentrische Phase II Studie „Socrates reduced“, in welche Patienten mit progredienter Verschlechterung und erst kürzlicher kardialer Dekompensation eingeschlossen werden, testen eine ähnliche Substanz: Vericiguat.

Auch bei HFpEF neue Therapien in Sicht

Auch bei HFpEF Patienten, die zu ca. 80 Prozent an Lungenhochdruck leiden, ist Riociguat eine mögliche Therapieoption. Eine Studie namens DILATE 1 zeigte bei 36 eingeschlossenen Patienten neben guter Verträglichkeit, eine signifikante Verbesserung der Herzauswurfleistung, eine Senkung des systolischen Blutdrucks und eine Verkleinerung des rechtsventrikulären enddiastolischen Diameters. Auf den mittleren Pulmonalisdruck, den Lungengefäßwiderstand und den pulmonalkapillären Wedgedruck hatte das Präparat keinen signifikanten Einfluss (D Bonderman et al., Eur Heart J 2013; 34,suppl 1). Im Rahmen der im Mai 2014 gestarteten multizentrischen Studie namens MELODY wird die Verträglichkeit und Sicherheit bei Patienten mit kombinierter prä-und postkapillärer PH, auf Basis von HFpEF oder HFrEF, getestet.

Ein anderes mögliches Medikament für HFpEF-Patienten ist ein Kombinationspräparat (LCZ696), bestehend aus dem Angiotensin-Rezeptor-Blocker Valsartan und einem Neprilysin inhibierenden Pro-drug. Neprilysin ist ein Enzym, welches die 3 Peptide, das atriale natiuretische Peptid (ANP), das brain natriuretische Peptid (BNP) und das C-Typ natriuretische Peptid (CNP), abbaut. Diese Peptide fördern die Herzmuskelrelaxation, verringern eine Hypertrophie, unterstützen die Diurese und Natriumexkretion und dürften auch antifibrotische Effekte haben. Um diese für die Herzinsuffizienz positiven Wirkungen der natriuretischen Peptide zu nutzen, wurde ein Neprilysin-Inhibitor entwickelt. Dieser wurde, da Neprilysin aber auch den Abbau von Angiotensin fördert, mit einem Angiotensin-Rezeptor Blocker kombiniert. Eine bereits publizierte Phase II Studie konnte positive Effekte auf das NT-proBNP, dem inaktiven BNP Metaboliten zeigen. Groß angelegte Outcome-Studien fehlen jedoch noch.

Ranolazin, das für die stabile KHK zugelassen ist, könnte ebenfalls Anwendung bei HFpEF finden. Der Wirkstoff hemmt selektiv den späten Na+-Einstrom in die Herzmuskelzelle. In Studien konnte gezeigt werden, dass bei diastolischer Dysfunktion dieser Na+-Einstrom verstärkt ist und zu einer Na+-Akkumulation in der Zelle führt. Durch den veränderten Na+/Ca++-Austausch kommt es zu einer Ca++-Überladung in der Zelle, die wiederum die Relaxation verschlechtert. Eine Placebo-kontrollierte „proof of concept Studie“ zeigte, dass die selektive Hemmung des späten Na+ Einstroms durch Ranolazin die diastolische Funktion bei 12 HFpEF-Patienten verbesserte.

Das Ringen um neue Therapien bei HFrEF und HFpEF geht weiter

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass chronische Herzinsuffizienz noch immer eine große Herausforderung für die Medizin darstellt. Zum einen aufgrund der ständig steigenden Patientenzahlen und zum anderen wegen der Tatsache, dass für 50 Prozent der Patienten, nämlich speziell für jene mit HFpEF, nach wie vor keine spezifische Therapie existiert. Neue Studienergebnisse geben allerdings Anlass zur Hoffnung, dass sich dies bald ändern wird.

 

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