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Kardiologie 12. März 2014

Prognose bei kombinierter Klappenerkrankung

Patienten mit hochgradiger Aortenstenose weisen häufig zusätzlich eine Mitralinsuffizienz auf. Diese Komorbidität beeinflusst die Therapieentscheidung und den Outcome, wie Daten einer Wiener Arbeitsgruppe zeigen.

Mit steigender Lebenserwartung gewinnen Erkrankungen der Herzklappen zunehmend an Bedeutung. Besonders betroffen sind die Klappen des linken Herzens, wobei eine hochgradige Aortenstenose häufig von einer Mitralinsuffizienz begleitet wird. Zum langfristigen Outcome dieser Patienten gibt es nur wenige Daten. Dies nahm eine Arbeitsgruppe um Dr. Robert Zilberszac, Medizinische Universität Wien, zum Anlass, den Verlauf der Erkrankung in einem Studienkollektiv, bestehend aus 89 Patienten mit schwerer Aortenstenose in Kombination mit zumindest mittelgradiger Mitrainsuffizienz, zu untersuchen. Das Durchschnittsalter lag bei 78 Jahren. Bei der Mitrainsuffizienz handelte es sich in 72 Fällen um eine funktionelle und in 17 Fällen um degenerative Insuffizienz. 74 Patienten waren zum Zeitpunkt der Vorstellung symptomatisch, die meisten davon wiesen bereits Symptome einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III-IV auf und ein Drittel der Patienten berichtete über eine kurz zurückliegende kardiale Dekompensation.

Bei 84 der 89 Patienten wurde im Herz-Team die Indikation für einen Klappeneingriff gestellt. Dieser wurde aber in nur 49 Fällen tatsächlich vorgenommen. Bei 35 Patienten wurde weder operiert noch interveniert. Die Gründe dafür waren: Patientenwunsch (n=16), hohes OP-Risiko (n=12), Nachweis einer Porzellanaorta (n=1) oder Tod bedingt durch Herzinsuffizienz vor dem OP-Termin (n=6). Bei 29 der insgesamt 49 behandelten Patienten wurde ein isolierter Eingriff an der Aortenklappe vorgenommen (operativer Klappenersatz: n=22, TAVI: n=7). Eine kombinierte Operation an Aorten- und Mitralklappe wurde bei 90% der Patienten mit degenerativer und bei 28% der Patienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz durchgeführt. Endpunkt der Studie war das Überleben der Patienten. Es betrug 86%, 86% und 75% nach 1, 2 bzw. 5 Jahren in der operierten Gruppe und war damit signifikant besser als im konservativ behandelten Kollektiv (Vergleich: 68%, 35% bzw. 23% nach 1, 2 bzw. 5 Jahren; p< 0.001). Die Daten bestätigen, dass Patienten mit hochgradiger Aortenstenose und begleitender Mitralinsuffizienz häufig keinem Eingriff unterzogen werden, obwohl gerade diese Hochrisikopatienten von einer Operation/Intervention profitieren würden, selbst wenn nur die Aortenklappe angegangen wird. Negativer Prognosefaktor war eine begleitende Trikuspidalinsuffizienz: 6 von 15 Patienten mit zumindest mittelgradiger Trikuspidalinsuffizienz verstarben innerhalb von drei Monaten nach der Operation, im Vergleich dazu nur 1 von 35 Patienten mit maximal leichtgradiger Trikuspidalinsuffizienz (p = 0.01). ak

 

Quelle: Robert Zilberszac et al., präsentiert bei den Scientific Sessions der American Heart Association, November 2013, Dallas

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