zur Navigation zum Inhalt
© Springer Verlag GmbH
 
Kardiologie 28. Februar 2014

Oft genügt orale Antikoagulation

Koronare Herzerkrankung plus Vorhofflimmern.

Kommt zur KHK noch Vorhofflimmern hinzu, wird es mit der antithrombotischen Therapie oft schwierig. Zumindest für Patienten mit stabiler KHK scheint es aber eine relativ einfache Lösung zu geben: Beschränkung auf orale Antikoagulation, Verzicht auf zusätzliche Plättchenhemmung, um Blutungen zu vermeiden.

Die Konstellation aus KHK und Vorhofflimmern gleicht einer therapeutischen Zwickmühle: Zum Schutz vor Schlaganfall benötigt der Patient einen Gerinnungshemmer, zum Schutz vor ischämischen Koronarereignissen einen oder gar zwei Thrombozytenhemmer – beides zusammen erhöht aber das Blutungsrisiko. Dieses Problem ist keine Seltenheit: Bei bis zu 30 Prozent aller Patienten mit Vorhofflimmern besteht wegen gleichzeitiger KHK auch eine Indikation zur antithrombozytären Therapie.

Wo ist der Ausweg? Verzicht auf Antikoagulation würde die Patienten einem erhöhten Schlaganfallrisiko aussetzen – ist doch selbst die duale Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel in der Schlaganfall-Prophylaxe deutlich schwächer wirksam als ein Gerinnungshemmer.

Tripeltherapie oft unumgänglich

Sollte man also besser aufseiten der Thrombozytenhemmung kürzer treten? Die Möglichkeit dazu ist nicht immer gegeben. Nach akutem Koronarsyndrom oder nach perkutaner Koronarintervention mit Stentimplantation ist die duale Plättchenhemmung etwa zur Verhinderung von Stentthrombosen klar indiziert. Antikoagulation allein reicht hier nicht aus.

Besteht zusätzlich Vorhofflimmern, kommt man also um eine befristete antithrombotische Tripeltherapie kaum herum. Um wenigstens deren Dauer auf wenige Wochen verkürzen zu können, empfehlen die Leitlinien in dieser Situation – wenn möglich – die Implantation eines unbeschichteten „Bare-Metal“-Stents statt eines Medikamente freisetzenden Stents (Drug-eluting Stent, DES).

Allerdings spricht vieles dafür, dass von den heute verwendeten modernen Stents eine deutlich geringere Gefahr von Stentthrombosen ausgeht. Welche Konsequenzen sich daraus für die Art und Dauer der antithrombotischen Therapie ergeben, ist derzeit unklar.

Abstriche an der Thrombozytenhemmung?

Studien haben aber auch Anhaltspunkte dafür geliefert, dass Abstriche an der Thrombozytenhemmung möglich sind. So ist in der WARIS-II-Studie bei mehr als 3.600 Postinfarkt-Patienten gezeigt worden, dass eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Reinfarkten und Schlaganfällen wirksamer vorbeugte als eine Plättchenhemmung mit ASS. Das kleine Manko: Patienten mit Vorhofflimmern waren nicht beteiligt.

Auf großes Interesse ist jüngst die WOEST-Studie gestoßen. Sie ergab, dass eine Zweier-Kombination aus oraler Antikoagulation plus Clopidogrel bei Patienten mit Stent-Implantation deutlich weniger Blutungen verursachte als eine Tripeltherapie inklusive ASS, ohne dass Abstriche an der Wirksamkeit gemacht werden mussten. Im Gegenteil: Die Zweifach-Therapie war sogar mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert. Letzteres Ergebnis bedarf aber noch der Bestätigung in größeren Studien.

Stabile KHK: Leitlinien empfehlen alleinige Antikoagulation

Zumindest bei Patienten mit stabiler KHK, bei denen in den vergangenen zwölf Monaten kein klinisches Ereignis wie akutes Koronarsyndrom oder Stent-Implantation zu verzeichnen war, favorisieren die Leitlinien im Falle von Vorhofflimmern inzwischen die Beschränkung auf orale Antikoagulation als alleinige antithrombotische Therapie. Noch ist dieser Empfehlung angesichts limitierter Studiendaten eine gewisse Vorsicht anzumerken. In den ESC/DGK-Leitlinien etwa liest sich das so: „Bei Patienten mit stabiler vaskulärer Begleiterkrankung kann eine VKA-Monotherapie erwogen werden und ohne weitere kardiovaskuläre Ereignisse sollte keine begleitende Therapie mit Thrombozyteninhibitoren erfolgen.“

Aktuelle Registerdaten stützen Empfehlung

Auf harte Daten aus randomisierten kontrollierten Studien kann sich dabei nicht berufen werden. Gleichwohl gibt es Studien, die diese Empfehlung stützen– so auch die aktuelle Analyse einer dänischen Arbeitsgruppe um Dr. Morten Lamberts aus Kopenhagen (Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Circulation 2014, online 24. Januar). Basis dieser Analyse bildeten Daten von 8.700 Patienten mit stabiler KHK und Vorhofflimmern, die zwischen 2002 und 2011 in ein nationales Register in Dänemark aufgenommen worden waren.

Innerhalb eines mittleren Zeitraums von 3,3 Jahren wurden alle aufgetretenen Herzinfarkte, koronaren Todesfälle und schweren Blutungen erfasst und deren Häufigkeit in Abhängigkeit von der antithrombotischen Therapie analysiert. Ergebnis: Das Herzinfarkt- und Koronartod-Risiko war bei alleiniger VKA-Antikoagulation nicht höher war als bei VKA-Therapie plus ASS oder VKA-Therapie plus Clopidogrel.

Mehr Blutungen, aber nicht mehr Wirksamkeit

Der einzige Unterschied: Eine Plättchenhemmung zusätzlich zur VKA-Prophylaxe war mit einer signifikanten Zunahme von Blutungskomplikationen assoziiert. Im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation war das Blutungsrisiko relativ um 50 Prozent (VKA plus ASS) bzw. um 84 Prozent (VKA plus Clopidogrel) erhöht.

In der Praxis werden VKA und Plättchenhemmer trotz dieses Risiko noch immer häufig kombiniert. Nach Daten aus einem großen europäischen Register (PREFER in AF), die Prof. Dr. Harald Darius vom Vivantes Klinikum Neukölln in Berlin beim ESC-Kongress 2013 Amsterdam vorgestellt hat, erhielten immerhin rund 10 Prozent aller mehr als 7.200 erfassten Patienten eine entsprechende Kombination.

„Interaktionen werden unterschätzt“

„Vorhofflimmern und KHK werden als separate Erkrankungen betrachtet und die Interaktionen der jeweiligen antithrombotischen Medikation werden unterschätzt, da ASS vielfach, als sehr wenig gefährdendes Medikament angesehen wird“, sagte Darius auf Nachfrage von Springer Medizin: „Außerdem ist der Reflex, dass KHK gleichbedeutend mit ASS ist, in uns allen tief verhaftet, ohne dass die rationale Basis ausreichend hinterfragt wird“, so der Experte. Manchmal werde auch einfach nur vergessen, ASS abzusetzen, wenn eine orale Antikoagulation bei vorhandener stabiler KHK initiiert wurde.

Wie sieht es bei den neuen oralen Antikoagulation aus?

Ist ASS auch dann verzichtbar, wenn bei KHK-Patienten mit Vorhofflimmern ein orales Antikoagulans neueren Typs wie Dabigatran oder Rivaroxaban zum Einsatz kommt? Dazu gibt es kaum Daten, geschweige denn Empfehlungen. „Ich kenne keine zu diesem speziellen Thema durchgeführte Studie“, bekannte Darius. Es gebe lediglich „gut aufgearbeitete Daten aus der RELY-Studie mit Dabigatran, weil in dieser Studie relativ viele Patienten zusätzlich ASS eingenommen haben und auch die Tripeltherapie mit ASS plus Clopidogrel nicht verboten war. Allerdings wird die Indikation für ASS und Clopidogrel in vielen Fällen ein akutes Koronarsyndrom und/oder Stent gewesen sein, sodass wir keine verlässlichen Daten zur stabilen KHK haben“. Auch diese RELY-Substudie zeigt, dass bei Kombination von Dabigatran mit ASS und/oder Clopidogrel die Blutungskomplikationen zunahmen – vor allem bei zusätzlicher dualer Plättchenhemmung. Die klinischen Vorteile von Dabigatran gegenüber dem VKA Warfarin blieben davon aber unberührt. Darius: „Wir nehmen bei Patienten mit KHK bewusst Dabigatran 110 mg bid als antikoagulatorischen Kombinationspartner für eine Tripeltherapie, weil für diese Kombination die Blutungsraten zumindest aus RELY bekannt sind und es für Rivaroxaban oder Apixaban diesbezüglich keine mir bekannten publizierten Daten gibt“.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben