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Kardiologie 28. Februar 2014

Die neue Lockerheit

Leitlinien zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen im Wandel.

Aktualisierte Leitlinien zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen sind von einem „neuen Geist“ geprägt: Fachgesellschaften rücken zunehmend von strengen einheitlichen Therapiezielen ab zugunsten einer individualisierten Therapie mit weniger strikten Zielvorgaben.

Die Logik ist immer die gleiche: Wenn Parameter wie Blutdruck, Blutzucker und Cholesterinspiegel, wie in Beobachtungsstudien gezeigt, direkt mit dem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen korrelieren, dann liegt der Umkehrschluss nahe, dass eine medikamentöse Reduktion von Blutdruck oder Cholesterin dieses Risiko senken kann. Und wenn dabei besonders entschlossen im Sinne einer aggressiven Korrektur dieser Risikofaktoren vorgegangen wird, dann sollte der präventive Nutzen am Ende doch besonders hoch sein.

Die bittere Erfahrung, dass diese Gleichung so einfach nicht aufgeht, musste etwa die klinische Diabetes-Forschung schon vor einiger Zeit auf dem Gebiet der antiglykämischen Therapie machen. Lange Zeit ist eine möglichst normnahe Blutzuckereinstellung für alle Patienten mit Typ-2-Diabetes generell empfohlen worden, um nicht zuletzt makrovaskulären Folgekomplikationen wirksam vorzubeugen.

Besonders ehrgeizige Therapieziele sind in Studien wie ACCORD und VADT verfolgt worden. Hier ist versucht worden, selbst bei älteren Patienten mit langer Diabetes-Dauer und bereits bestehenden kardiovaskulären Schädigungen mithilfe komplexer Therapieregime aus oralen Antidiabetika und Insulin die HbA1c-Werte noch unter 6,0 Prozent zu zwingen. Keine dieser Studien konnte belegen, dass eine derart aggressive Strategie die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen zu reduzieren vermag. In der ACCORD-Studie wurde sogar ein Anstieg der Gesamtmortalität um 22 Prozent bei der intensiven Therapie beobachtet, vor allem aufgrund einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität.

Damit war klargestellt, dass nicht jeder Diabetiker von einer intensivierten Blutzuckersenkung profitiert. Konsequenz daraus war die Forderung, die Behandlungsziele künftig individuell zu definieren im Sinne einer „patientenzentrierten“ Behandlung, welche die Vorlieben, Bedürfnisse und Wertvorstellungen des einzelnen Patienten berücksichtigt und darauf reagiert. Diabetologische Fachgesellschaften wie die europäische EASD und die amerikanische ADA rückten dementsprechend von strengen und generell geltenden HbA1c-Therapiezielen ab.

Zurückrudern bei den Zielwerten

Lockerungen bei den Therapiezielen hat es inzwischen auch in der antihypertensiven Therapie gegeben. Speziell bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten wie Hypertonikern mit Typ-2-Diabetes galt bis vor Kurzem noch die Empfehlung, den Blutdruck auf Werte unter 130/80 mmHg zu senken. Diese Empfehlung gründete auf Experten-Konsensus und nicht auf wissenschaftlicher Evidenz in Form von eindeutigen Studiendaten. Selbst mit „intensiver“ Therapie sind in Studien die niedrigen Zielwerte kaum erreicht worden, die in den Leitlinien so forsch empfohlen wurden.

Inzwischen hat man die Empfehlungen gemäß der Evidenz revisiert. Im Juni 2013 erschienen zunächst neue europäische Leitlinien, gemeinsam konzipiert von den europäischen Gesellschaften der Kardiologen und der Hypertensiologen (ESC, ESH). Im Dezember 2013 wurden fast zeitgleich die neuen Hypertonie-Leitlinien des Joint National Committee 8 (JNC 8) sowie der „American Hypertension Society“ (ASH) in Kooperation mit der „International Society of Hypertension“ (ISH) publiziert. Allen drei Leitlinien ist gemeinsam, dass sie bei den Zielwerten zurückrudern und weniger tiefe Blutdruckziele definieren, und zwar für ältere Patienten sowie für Patienten mit Diabetes und Nierenerkrankungen.

Ein Höchstmaß an Lockerung scheint auf den ersten Blick die im November 2013 publik gewordenen neuen Lipidleitlinien der kardiologischen US-Fachgesellschaften ACC und AHA zu kennzeichnen. Denn in diesen Leitlinien sind die Zielwerte für die Cholesterinsenkung nicht etwa abgemildert, sondern gleich ganz abgeschafft worden.

Diese „Lockerung“ verdankt sich aber ironischerweise sehr strengen methodischen Maßstäben, nach denen die für die Leitlinien maßgebliche Evidenz bewertet wurde. Als Grundlage wurde einzig die durch randomisierte kontrollierte Studien geschaffene „Evidenzbasis“ anerkannt, die das Konzept der Cholesterin-Zielwerte nicht stütze.

Inzwischen haben auch europäische Fachgesellschaften auf die neuen US-amerikanischen Leitlinien und die darin enthaltene Abschaffung der Cholesterin-Zielwerte reagiert. Für einen solchen Kurswechsel in der Lipidtherapie, so der Tenor der Stellungnahmen, bestehe kein Grund.

P. Overbeck/ÄZ, Ärzte Woche 10/2014

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