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Kardiologie 18. Dezember 2013

Bei Frauen häufiger der Fall?

Angina pectoris oft ohne Stenose.

Ischämische Herzerkrankungen ohne Koronarobstruktion scheinen bei Frauen häufiger zu sein als bei Männern. Betroffene sollten erkannt werden.

In der kardiologischen Fachwelt hat vor anderthalb Jahren eine KHK-Studie aus Dänemark für Aufmerksamkeit gesorgt. Darin wurden die Daten von gut 11.000 Patienten mit stabiler Angina pectoris ausgewertet. Sie wurden mit denen einer Kontrollgruppe verglichen, die aus rund 5.700 symptomfreien Teilnehmern der Copenhagen City Heart Study bestand, einer bevölkerungsbasierten, epidemiologischen Kohorte.

Aufmerksamkeit hatte diese Studie vor allem deswegen erregt, weil sie zeigen konnte, dass auch Patienten mit Angina pectoris, bei denen völlig normale Herzkranzgefäße vorlagen, ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufwiesen. Es war zwar nicht ganz so hoch wie bei Patienten mit koronarer Ein- oder Mehr-Gefäß-Erkrankung, lag jedoch deutlich über dem der aus der Copenhagen City Heart-Kohorte rekrutierten Kontrollgruppe (Eur Heart J 2012; 33:737-44).

Sind die Hormone schuld?

Weniger im Fokus stand ein Nebenbefund dieser Studie: Es gab deutliche Unterschiede zwischen Männern und Frauen, und zwar nicht so sehr bei der Rate der kardiovaskulären Ereignisse. Die war bei Männern nur geringfügig höher. Viel auffallender war die große Diskrepanz beim Anteil der Patienten mit makroskopisch normalen Koronararterien. Während nur jeder fünfte Mann mit stabiler Angina pectoris unauffällige Koronargefäße aufwies, war es bei den Frauen fast jede Zweite. „Den Grund dafür kennen wir bis jetzt noch nicht so richtig“, betonte Prof. Dr. Verena Stangl von der Kardiologischen Klinik der Charité Berlin am Campus Mitte. Möglicherweise lieferten hormonelle Unterschiede eine Erklärung.

Denkbar sei beispielsweise, dass bei Frauen die funktionelle Komponente der koronaren Gefäßregulation insbesondere dadurch gestört sei, dass sie postmenopausal weniger endogene Östrogene produzieren. Das wiederum kann Vasospasmen und Angina pectoris-Symptomatik begünstigen.

Betroffene sind nicht herzgesund

‚Funktionell‘ ist allerdings nicht gleichbedeutend mit psychisch, wie Stangl ausdrücklich betont: „Wir wissen, dass auch ‚funktionelle‘ Störungen der kardialen Zirkulation eine klare Assoziation mit kardiovaskulären Risikofaktoren zeigen. Im Übrigen reden wir von Patientinnen, die einen positiven Ischämienachweis haben.“ Dass die Koronararterien in der Angiografie unauffällig sind, heißt demnach nicht, dass die betreffenden Frauen herzgesund sind. Es zeigt nur, dass die Probleme nicht auf der Ebene der epikardialen Gefäße liegen.

„Die Gefäßregulation findet vor allem in den mittelgroßen und kleineren Arteriolen statt. Entsprechend hängen Koronarwiderstand und Koronarfluss in erster Linie von diesen Gefäßprovinzen ab. Sie entziehen sich der Beurteilung in der normalen Koronar-Angiografie“, erläutert Stangl.

Zwei Gründe für eine Therapie

Therapeutischer Nihilismus ist bei Frauen (und Männern) mit Ischämienachweis und normaler ‚Koro‘ nicht angezeigt. „Es gibt bei diesen Patienten zwei gute Gründe für eine Therapie – Beschwerden und die schlechtere Prognose“, so Stangl.

Die schlechtere Prognose konnte nicht nur in der dänischen Studie, sondern auch in der WISE-Studie gezeigt werden. Hier war die 5-Jahres-Ereignisrate bei Angina pectoris und unauffälligen Koronarien zwar nur halb so hoch wie bei Patienten mit epikardial manifester KHK, aber doppelt so hoch wie bei asymptomatischen Frauen (Arch Intern Med 2009; 169:843-50).

Mittel der ersten Wahl sind für Stangl Betablocker und Kalziumantagonisten. Bei unzureichendem Effekt kommen weitere antiischämische Präparate zum Einsatz: „Ranolazin ist ein guter Ansatzpunkt, weil es direkt antiischämisch wirkt“, so Stangl.

Ivabradin kommt v. a. bei erhöhter Herzfrequenz ins Spiel. Auch Nitrate sind sinnvoll, v. a. zur Kupierung akuter Beschwerden. Hormone dagegen sind keine Option: „Hormonsubstitution ist definitiv nicht empfehlenswert. Dagegen macht Ausdauertraining Sinn, am besten 30 Minuten/Tag an den meisten Tagen der Woche. Das wirkt, und dazu gibt es auch gute Evidenz.“

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