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Kardiologie 6. Dezember 2013

Antikoagulation mit Apixaban bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Neue Daten zu Apixaban belegen,dass Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und eingeschränkter Nierenfunktion von einer Therapie mit diesem Medikament profitieren können.

Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ein häufiges Problem bei kardiovaskulären Patienten - auch bei solchen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, die eine orale Antikoagulation benötigen. In einer prä-spezifizierten Subanalyse der ARISTOTLE-Studie [1] wurde untersucht, ob auch diese Patienten von einer Behandlung mit Apixaban profitieren können [2].

In ARISTOTLE wurden mehr als 18.000 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (und einem zusätzlichen Risikofaktor für Schlaganfall) randomisiert mit Apixaban (Eliquis®; Standarddosierung: 5mg 2x tgl.) oder Warfarin (INR 2-3) behandelt. Es konnte für Apixaban gegenüber Warfarin eine signifikante Reduktion im primären Endpunkt (Schlaganfall oder systemische Embolie) gezeigt werden; zugleich traten unter Apixaban signifikant weniger schwere Blutungen auf. Zudem konnte auch die Gesamtmortalität unter Apixaban signifikant reduziert werden.

Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ein unabhängiger Risikofaktor für Vorhofflimmern und kommt bei Patienten mit Vorhofflimmern entsprechend häufig vor. Die erhöhte Blutungsneigung dieser Patienten hat zur Folge, dass sie in vielen Fällen überhaupt keine orale Antikoagulation erhalten.

Auch von ARISTOTLE waren Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (CrCl <25 ml/min oder Serum-Kreatinin >2,5 mg/dl) ausgeschlossen. Patienten mit einem Serum-Kreatinin von mindestens 1,5 mg/dl, die außerdem 80 Jahre oder älter waren oder ein Körpergewicht von 60 kg oder weniger aufwiesen, erhielten die reduzierte Dosis von 2,5mg 2x täglich.

Überlegenheit von Apixaban unabhängig von Nierenfunktion

In der vorliegenden Subanalyse sollte die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban gegenüber Warfarin an Patienten mit unterschiedlichem Ausmaß renaler Einschränkung untersucht werden. Dazu wurden die Patienten je nach Grad der Niereninsuffizienz in Gruppen eingeteilt. Basierend auf der Cockroft-Gault-Formel, hatten in ARISTOTLE 7.518 Patienten (41%) eine eGFR >80 ml/min, 7.587 (42%) eine eGFR >50-80 ml/min und 3.017 Patienten (17%) eine eGFR von 50 ml/min oder weniger.

Grundsätzlich wiesen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR <80 ml/min nach Cockroft-Gault) eine insgesamt wesentlich höhere Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse auf als solche ohne Niereninsuffizienz. Die jährliche Schlaganfallsrate lag beispielsweise in der Gruppe mit normaler Nierenfunktion (eGFR >80) bei 1,05%, bei Patienten mit einer eGFR von 50 oder weniger bei 2,39%. Ein ähnliches Ergebnis zeigte sich in der Blutungsrate, die mit zunehmender renaler Funktionseinschränkung ebenfalls deutlich zunahm.

Die Überlegenheit von Apixaban gegenüber Warfarin im primären Endpunkt (Schlaganfall oder systemische Embolie) war hingegen in allen Gruppen, unabhängig von der Nierenfunktion, konsistent sichtbar (p-Wert für Interaktion war jeweils nicht signifikant). Ebenso waren die Reduktion schwerer Blutungen und die Verbesserung des Gesamtüberlebens unter Apixaban gegenüber Warfarin unabhängig vom Grad der Nierenfunktionseinschränkung. Das galt gleichermaßen, wenn der Berechnung der Nierenfunktionseinschränkung anstatt Cockroft-Gault die neuere CKD-EPI-Formel zugrunde gelegt wurde.

Apixaban weist eine renale Eliminationsrate von ca 27% auf und kann gemäß Fachinformation ab einer CrCl von 15 ml/min mit Vorsicht eingesetzt werden; Patienten mit einer CrCl von 15-29 ml/min sollen jedoch die reduzierte Dosierung von 2,5mg 2x tgl. erhalten. Dasselbe gilt für Patienten, die mindestens zwei der drei folgenden Kriterien aufweisen: Alter ab 80 Jahre, Gewicht bis 60 kg, Serum-Kreatinin ab 1,5 mg/dl.

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