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© duron123 / Getty Images/iStockphoto
 
Kardiologie 28. November 2013

Geschwächtes Herz

Eine wichtige Rolle als Bindeglied zwischen Diabetes und Herzinsuffizienz scheint die Insulinresistenz zu spielen.

Die Zahl der Menschen mit Herzinsuffizienz steigt deutlich. Allein in Österreich sind 250.000 bis 300.000 Menschen davon betroffen, bei den 80-jährigen bereits 10 Prozent. Gerade die Therapie immer älterer Patienten, die an verschiedensten Begleiterkrankungen leiden, stellt die Kardiologie vor große Herausforderungen. Neueste Erkenntnisse zur Diagnose und Therapie waren Themen eines Kongresses am 15. November in Linz.

Diabetes und Herzinsuffizienz treten häufig in einer gefährlichen Partnerschaft auf und bilden damit eine „unheilige Allianz“, berichtet Doz. Dr. Christoph Säly, Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologie und Stoffwechsel, und Kardiologie am Akademischen Lehrkrankenhaus Feldkirch: „In großen Studien zeigt sich, dass etwa ein Viertel der Herzinsuffizienz-Patienten an einem manifesten Diabetes leidet. Darüber hinaus gibt es bei Patienten mit Herzinsuffizienz eine hohe Dunkelziffer von nicht diagnostiziertem Diabetes und von Patienten mit einem sogenannten Prädiabetes, der sich durch eine gestörte Glukosetoleranz auszeichnet.“

In anderen Studien konnte gezeigt werden, dass umgekehrt bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auch eine sehr hohe Prävalenz von bisher unbekannter Herzinsuffizienz zu finden ist. Säly: „Dazu kommt, dass das metabolische Syndrom und die damit eng verknüpfte Insulinresistenz auch als Risikofaktoren für ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko bei chronischer Herzinsuffizienz identifiziert werden konnten.“

Unterschätze „Liaison“

In vielen Fällen bleibt allerdings der Diabetes bei Herzinsuffizienz-Patienten lange Zeit unerkannt – und umgekehrt bei Diabetes-Patienten eine beginnende Herzschwäche. „Das hat auch mit der an sich wichtigen zunehmenden Spezialisierung der Medizin zu tun. Als Kardiologen tendieren wir dazu, uns auf das Herz zu konzentrieren, als Stoffwechselspezialisten auf die Stoffwechselstörung. Wenige Ärzte sind auf beide Gebiete spezialisiert“, so Säly. „Doch hier ist ein übergreifender Ansatz angesagt. Angesichts der Evidenz sollten wir Diabetes-Patienten gezielt auf das Vorliegen einer Herzinsuffizienz untersuchen und umgekehrt bei Menschen, die an Herzschwäche leiden, die Blutzuckerwerte im Auge behalten.“

Wechselseitige Beeinflussung

Die Beziehung zwischen den beiden Erkrankungen dürfte wechselseitig sein. „Menschen mit Typ-2-Diabetes weisen häufig Bewegungsmangel, Übergewicht mit ausgeprägtem Bauchfett, hohem Blutdruck oder ungünstige Blutfettwerte auf – also alles Risikofaktoren, die auch die Entwicklung einer Herzinsuffizienz fördern“, erklärte Säly. „Man kann aber auch davon ausgehen, dass für die Herzinsuffizienz typische Vorgänge wie erhöhter Sympathikotonus, Bewegungsmangel, Verlust an Muskelmasse oder Aktvierung des Renin-Angiotensin-Systems die Insulinresistenz und damit die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes fördern.“

Auch die Insulinresistenz per se kann über eine Reihe von Mechanismen eine Schädigung des Herzmuskels und somit auch eine Herzinsuffizienz aktivieren. „Es gibt eine ganze Reihe pathophysiologischer Zusammenhängen, die die häufige Vergesellschaftung von Herzschwäche und Diabetes erklären. Insgesamt scheint Insulinresistenz eine wichtige Rolle als Bindeglied zwischen Diabetes und Herzinsuffizienz zu spielen.“

Diabetes-Medikamente bei Herzinsuffizienz

Ein Problem der Behandlung liegt in der verbreiteten Sorge, dass gängige Therapien des Typ-2-Diabetes eine bestehende Herzinsuffizienz verschlechtern oder sogar ihre Entstehung fördern könnten. Für das Antidiabetikum Metaformin etwa gilt laut Beipacktext Herzinsuffizienz als Kontraindikation, dennoch wird es auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz häufig eingesetzt. „Neuere Daten zeigen, dass die befürchtete Komplikation einer Laktatazidose unter Metaformin nicht nur generell, sondern auch bei Diabetes-Patienten mit Herzinsuffizienz sehr selten ist“, so Säly. „Darüber hinaus zeigen Studien eine verbesserte Prognose und geringere Mortalität unter Metaformin-Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes.“ Es ist also im Einzelfall notwendig, eine Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen, aber Herzschwäche-Patienten das Medikament nicht grundsätzlich vorzuenthalten. „Für eine definitive Empfehlung sind weitere Studien erforderlich“, so Säly.

Vorsicht ist bei einem anderen Diabetesmittel angesagt. Pioglitazon verursacht Wassereinlagerungen und kann zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz führen. „Allerdings ist die Herzinsuffizienzsterblichkeit unter Pioglitazon nicht erhöht, es scheint sich also hier um eine benigne Form der Herzinsuffizienz zu handeln.“ Fazit des Experten: „Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz sollten Pioglitazon nicht gegeben werden. Aber anderen sollte es nicht aus Sorge vor einer Herzinsuffizienz, die sich entwickeln könnte, vorenthalten werden.“

Kein prinzipieller Unterschied zu Patienten ohne Diabetes

Gängige Therapien, die bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden, wie Beta-Blocker, Angiotensinrezeptorblocker oder ACE-Hemmer sind auch bei Diabetes-Patienten mit Herzschwäche angezeigt, so Säly. Angiotensinrezeptorblocker und möglicherweise auch ACE-Hemmer könnten sogar einen präventiven Effekt auf das Auftreten von Diabetes mellitus haben. „Betablocker werden bei Patienten mit Diabetes weniger häufig verschrieben, sind aber ausdrücklich nicht kontraindiziert und bei ihnen gleich effektiv wie bei Patienten ohne Diabetes. Betablocker sollten also Patienten mit Diabetes keinesfalls vorenthalten werden“, so Säly.

Herzklappenerkrankungen: neuartiges Clip-Verfahren

Ein wichtiges Thema der Tagung waren auch Herzklappenerkrankungen, einem, ebenfalls mit der demographischen Entwicklung, zunehmenden Problem. „So liegt bei 55-Jährigen die Häufigkeit bei rund zwei Prozent, unter den über 75-jährigen sind bereits 13 Prozent betroffen. Das bedeutet nicht nur, dass hier eine enorme Krankheitslast auf uns zukommt. Es bedeutet auch, dass gerade bei den Patienten, die besonders behandlungsbedürftig sind, eine herkömmliche Herzklappenoperation wegen des hohen Alters und vieler Komorbiditäten problematisch ist“, sagte Dr. Christian Ebner vom Krankenhaus der Elisabethinen, Linz. „Hier eröffnen neue Katheter-basierte Eingriffe als Alternative zur Operation am offenen Brustkorb neue Therapieoptionen.“

Eine wichtige Innovation gibt es zum Beispiel bei der Mitralklappeninsuffizienz. Jeder Dritte, der einen Herzinfarkt überlebt, und jeder zehnte Mensch über 75 leidet an einer Undichtheit der Mitralklappe. Häufig ist das Leiden auch unter Menschen mit Herzschwäche: 35 bis 50 Prozent aller Herzinsuffizienz-Patienten haben eine behandlungsbedürftige Mitralklappenundichtheit.

Bei der Hälfte ist das Operationsrisiko zu hoch

Einige Spitäler in Österreich bieten eine neuartige Alternative zur belastenden Klappen-Operation mittels Katheter und Clip-System an. „Dieses Angebot ist deshalb wichtig, weil derzeit nur etwa die Hälfte aller Patienten, die einen Eingriff benötigen würden, auch tatsächlich operiert werden. Dies, weil aufgrund des hohen Alters oder von Begleiterkrankungen das Operationsrisiko als zu hoch eingeschätzt wird“, so Ebner. Als Grenzwert für einen notwendigen Eingriff gilt eine linksventrikuläre Pumpleistung von 30 bis 60 Prozent.

Bei der neuen Methode der Mitralklappen-Reparatur werden via Katheter die freien Enden des mittleren Abschnitts des vorderen und hinteren Mitralklappen-Segels mit einem speziellen Clip (MitraClip) verbunden, und so die undichten Anteile des Mitralsegels abgedichtet. Ein wichtiger Vorteil gegenüber der herkömmlichen Operation ist, dass der Brustkorb nicht geöffnet und das Herz nicht stillgelegt werden muss. Es ist auch keine Herz-Lungen-Maschine notwendig. Die Patienten können auch bereits nach einem Tag wieder die Intensivstation verlassen.“

Studien zeigen, dass zwar die chirurgische Klappensanierung die Undichtheit etwas besser reduzieren kann, aber in der MitraClip-Gruppe weniger Komplikationen auftraten, die Patienten in einem besseren klinischen Zustand waren, und es zeigte sich eindeutig ein positiver Effekt auf die Herzleistung und Belastbarkeit. Interdisziplinarität ist hier ein wichtiges Thema, Herzschwäche-Spezialisten und Herzchirurgen sollten im Team gemeinsam entscheiden, wer für den Eingriff infrage kommt.

Europäische Studie

In einer neuen europaweiten Studie (RESHAPE) soll jetzt die Sicherheit und Wirksamkeit von MitraClip weiter im Detail untersucht werden. An der Studie werden insgesamt 75 Zentren beteiligt sein, in Österreich ist es derzeit nur das KH der Elisabethinen Linz. „Der Schwerpunkt dieser Studie liegt bei Patienten, die gleichzeitig an Herzschwäche und Mitralklappeninsuffizienz leiden. Wir sehen uns an, ob die Behandlung mit dem Clip-Verfahren auch auf das Fortschreiten der Herzschwäche einen positiven Einfluss hat“, so Ebner.

In Österreich wurden insgesamt bisher rund 140 Patienten mit dieser Clip-Methode, behandelt. „Angeboten wird diese Methode derzeit nur sechs österreichischen Krankenhäusern: dem Krankenhaus der Elisabethinen in Linz, den Universitätskliniken in Innsbruck und Wien und dem Wiener Krankenhaus Hietzing, der Uni-Klinik Graz und dem Landesklinikum St.Pölten. Geplant ist der Einsatz in Zukunft eventuell auch in Salzburg“, berichtete Ebner. „Es gibt allerdings finanzielle Hürden, die einer größeren Verbreitung entgegen stehen, weil die Krankenhäuser im Moment den Eingriff nicht refundiert bekommen und aus eigenen Mitteln tragen müssen.“

Quelle: Tagung „Herzinsuffizienz Update“, 15. November 2013, Linz

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