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Kardiologie 20. November 2013

Geht es kürzer als empfohlen?

Duale Plättchenhemmung nach Stent-Implantation.

Wie lang sollten Patienten mit koronarer Herzkrankheit nach einer Stent-Implantation mit ASS und Clopidogrel antithrombotisch behandelt werden? Neue Studiendaten legen nahe, dass die Dauer der dualen Plättchenhemmung deutlich kürzer sein kann als bisher empfohlen. Eine grundlegende Änderung der Praxis ist dennoch nicht zu erwarten.

Derzeit enthalten viele Leitlinien die auf Basis von Daten aus Register- und Beobachtungsstudien getroffene Empfehlung, KHK-Patienten nach Implantation eines Medikamente freisetzenden Stents (Drug-eluting Stent, DES) mindestens zwölf Monate lang mit ASS plus Clopidogrel antithrombotisch zu behandeln. Aufgrund inkonsistenter Studiendaten herrscht in der Frage der optimalen Dauer der Plättchenhemmung jedoch nach wie vor große Unsicherheit.

Das Problem der späten Stentthrombosen

Ursprünglich ist nach Implantation von DES der ersten Generation (Sirolimus oder Paclitaxel freisetzende Stents) eine drei- bzw. sechsmonatige duale Plättchenhemmung empfohlen worden. Aufgrund von Beobachtungen, dass sich nach Einsetzen dieser Stents auch sehr spät noch gefürchtete Stentthrombosen entwickeln können, wurde dann eine längerfristige Behandlung mit beiden Plättchenhemmern empfohlen. Prospektive Studien zur systematischen Klärung der optimalen Behandlungsdauer gab es nicht.

Stents der zweiten Generation sicherer

Es dauerte nicht lange, bis eine neue Generation von Koronarstents die Praxis dominierte. Damit schien die Sicherheit der interventionellen Koronartherapie besser geworden zu sein. Ergebnisse von Beobachtungsstudien sprachen jedenfalls dafür, dass die zweite Generation der DES-Gefäßstützen mit einem deutlich geringeren Risiko für späte Stentthrombosen assoziiert ist als die erste Generation.

Erklärt wird dies unter anderem mit technischen Verbesserungen wie dünnere Stentstreben und verträglichere Polymer-Beschichtungen, von den weniger inflammatorische und prothrombotische Reize ausgehen.

Zwei Plättchenhemmer langfristig ohne Vorteil?

Die Unsicherheit über die Dauer der antithrombotischen Prophylaxe mit Plättchenhemmern war damit aber nicht beseitigt. Zunehmend kamen Zweifel daran auf, ob die empfohlene längerfristige duale Plättchenhemmung tatsächlich von Nutzen ist. So ergab etwa die PRODIGY-Studie, dass eine zweijährige duale Plättchenhemmung nicht besser vor ischämischen Ereignissen schützte als eine nur sechsmonatige Behandlung, jedoch die Rate der aufgetretenen Blutungskomplikationen verdoppelte. Zur Begründung der Empfehlung, künftig die Dauer der Plättchenhemmung nach DES-Implantation generell zu verkürzen, reichen die Ergebnisse relativ kleiner Studien wie PRODIGY aber nicht aus.

In den Kreis der Studien, die eine kürzer befristete antithrombotische Prophylaxe als wirksam und sicher erscheinen lassen, ist nun mit der OPTIMIZE-Studie noch größer geworden. Ihre Ergebnisse hat Dr. Fausto Feres aus Sao Paulo bei Kongress „Transcatheter Cardiovaskular Therapeutics“ (TCT) 2013 in San Francisco vorgestellt, zeitgleich mit der Publikation im Fachblatt „JAMA“.

Drei- oder zwölfmonatige Behandlungsdauer

Teilnehmer an der in Brasilien durchgeführten Studie waren 3.119 Patienten, die alle einen Zotarolimus freisetzenden Koronarstent (Endeavor-Stent) implantiert bekamen. Grund dafür war bei der Mehrzahl eine stabile KHK, nur bei einer Minderheit war zuvor ein akutes Koronarsyndrom (allerdings ohne Biomarker-Erhöhung) aufgetreten. Insgesamt handelte es sich um eine Studienpopulation mit relativ niedrigem kardiovaskulärem Risiko.

Nach Stent-Implantation erhielten alle Patienten eine duale Plättchenhemmende Behandlung mit ASS und Clopidogrel, wobei Clopidogrel bei der Hälfte der Teilnehmer nur drei Monaten lang und bei der anderen Hälfte über 12 Monate verabreicht wurde.

Gleiche Ereignisraten nach einem Jahr

Die Bilanz nach einem Jahr: Die Raten für den primären Studienendpunkt (eine Kombination der Ereignisse Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall und schwere Blutungen) waren mit 6,0 Prozent (drei Monate duale Plättchenhemmung) und 5,8 Prozent (12 Monate) nicht signifikant unterschiedlich. Der intendierte Nachweis einer „Nicht-Unterlegenheit“ der kürzer befristeten dualen Plättchenhemmung war damit erbracht.

Auch bei separater Analyse der Ereignisse im Zeitraum zwischen dem dritten und 12. Monate, als die Hälfte der Teilnehmer kein Clopidogrel mehr erhielt, ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (2,6 versus 2,6 Prozent). Dies gilt auch für Stentthrombosen, die in dieser Phase bei vier Patienten (kürzere Behandlung) und bei einem Patienten (längere Behandlung) auftraten. (0,3 versus 0,1 Prozent).

Was folgt aus der Studie?

Eine grundsätzliche Änderung der Praxis der antithrombotischen Therapie nach Stent-Implantation wird auch die OPTIMIZE-Studie angesichts von Limitierungen sicher nicht herbeiführen. Auch dieser Studie mangelt es an genügender statistischer „power“, um Unterschiede zwischen den Gruppen verlässlich nachweisen oder ausschließen zu können. So war die Ereignisrate am Ende deutlich niedriger als von den Studienplanern vorausgesehen. Aufgrund der Beschränkung auf KHK-Patienten mit niedrigem Risiko liefert die Studie zudem keine Erkenntnisse zur Behandlung von Hochrisiko-Patienten mit akutem Koronarsyndrom und Stent-Implantation.

Entsprechend vorsichtig klingen die Schlussfolgerungen der Studienautoren. Nach ihrer Ansicht sprechen die Ergebnisse im Einklang mit denen anderer Studien dafür, dass Koronarstents der zweiten DES-Generation „möglicherweise nicht immer eine duale Plättchenhemmung über 12 Monate erfordern“.

Die OPTIMIZE-Ergebnisse können die individuelle Entscheidung über die Vorgehensweise etwas leichter machen. In der Regel werden Ärzte wohl auch weiterhin „auf Nummer sicher gehen“ und sich für die längerfristige duale Plättchenhemmung entscheiden. Gibt es allerdings gute Gründe wie hohes Alter oder erhöhtes Blutungsrisiko der Patienten, die eine Verkürzung der Behandlung erwägenswert erscheinen lassen, vermittelt OPTIMIZE nun das beruhigende Gefühl, damit kein hohes Risiko einzugehen.

Bis zur definitiven Klärung müssen wohl noch die Ergebnisse großer prospektiver Studien wie DAPT und ISAR-SAFE abgewartet werden. Allein in DAPT werden derzeit bei mehr als 20.000 Patienten unterschiedlich lange Perioden einer dualen Plättchenhemmung verglichen.

Quelle: Präsentation bei der 25th Annual Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference, 27. Oktober – 1.November .2013, San Francisco, zeitgleich publiziert: Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: The OPTIMIZE randomized trial. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.282183 .

springermedizin.de/ob, Ärzte Woche 47/2013

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