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© Peter Overbeck
Ein kreativer Bühnendesigner hatte ganze Arbeit geleistet: Sitzungssaal für die Präsentation der „Hotline“-Studien.
 
Kardiologie 11. Oktober 2013

Prasugrel bei NSTEMI: Preloading ohne Vorteil

Es reicht völlig aus, einen stark wirksamen Thrombozytenhemmer wie Prasugrel bei Non-STEMI-ACS im Katheterlabor zu geben. Eine frühere Gabe verhindert keine Komplikationen, erhöht aber die Blutungsrate.

Wann soll man bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen ohne ST-Strecken-Erhöhung (NSTEMI) mit der dualen Plättchenhemmung beginnen? Im Falle von Clopidogrel hat es sich durchgesetzt, die Substanz so früh wie möglich nach Krankenhauseinweisung zu geben, weil Clopidogrel als Prodrug erst nach einigen Stunden wirksam ist. So wurde z.B. in der PCI-CURE-Studie verfahren. Auch die Leitlinien der ESC empfehlen diese frühzeitige Gabe, sofern eine PCI geplant ist, obgleich es keine Studie gibt, welche einen Vorteil dieses Vorgehens gegenüber der Gabe im Katheterlabor bewiesen hat.

Allerdings empfehlen die Leitlinien heute, beim NSTEMI die stärker und schneller wirksamen P2Y12-Rezeptorinhibitoren Prasugrel oder Ticagrelor bevorzugt einzusetzen. Prasugrel wurde in seiner großen Phase-3-Studie (TRITON) erst bei der PCI verabreicht, zu einem Zeitpunkt also, als der Patient schon auf dem Kathetertisch lag und die Therapie – PCI – feststand. Lassen sich die Ergebnisse vielleicht noch verbessern, wenn man die Substanz – ähnlich wie Clopidogrel – früher, also schon zum Zeitpunkt der Diagnose, einsetzt?

Die Antwort war bisher keinesfalls klar. Denn bei frühzeitiger Gabe behandelt man zwangsläufig auch jene Patienten, bei denen man sich schließlich für ein konservatives, medikamentöses Vorgehen entscheidet, sowie Patienten, die am Ende einen koronaren Bypass erhalten. All diese Patienten würden einem erhöhten Blutungsrisiko ausgesetzt. Für die Bypass-Patienten bedeutet die frühe Gabe von P2Y12-Inhibitoren, dass die Operation erst 5–7 Tage später durchgeführt werden kann. Das erhöht die Kosten nicht unerheblich.

Vor diesem Hintergrund wurde die ACCOAST-Studie (A Comparison of Prasugrel at the Time of Percuaneous Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of Diagnosis in Patients with non-ST-Elevation MI) begrüßt, welche das optimale Timing der Prasugrel-Gabe bei 4033 NSTEMI-Patienten prospektiv untersuchte.

Studie wurde schon vor dem geplanten Ende gestoppt

Bei allen Patienten war die Indikation zu einer Koronarangiografie innerhalb von 2–48 Stunden gestellt worden.

Die Hälfte der Patienten erhielt eine 30-mg-Loading-Dose von Prasugrel vor der Angiografie. Entschied man sich für eine PCI, bekamen die Patienten zum Zeitpunkt der PCI nochmals 30 mg Prasugrel. Die andere Hälfte der Patienten erhielt 60 mg Prasugrel im Katheterlabor.

Die Studie ist vorzeitig gestoppt worden, als sich zeigte, dass die Vorbehandlung keinen Vorteil brachte, aber mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher ging. Die Ergebnisse wurden beim ESC-Kongress 2013 von Professor Gilles Montalescot aus Paris vorgestellt und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert.

Primärer Wirksamkeitsendpunkt war die Kombination aus Herzkreislauftod, Infarkt, Schlaganfall, Notfallresvaskularisation oder GP IIb/IIIa-Notfallgabe. Diese Endpunkte traten, in der Summe wie auch einzeln, nach 7 Tagen wie nach 30 Tagen in beiden Gruppen mit gleicher Häufigkeit auf, und zwar unabhängig davon, ob die Patienten mit PCI (69 Prozent), CABG (6 Prozent) oder medikamentös (25 Prozent) behandelt wurden.

Über die Hälfte der Endpunkte waren Myokardinfarkte – offenbar eine Nebenwirkung der Gefäßeröffnung, bei der Plaque-Schotter in die Peripherie gespült werden und dort kleinere Gefäße verstopfen kann. Dies kann dann auch eine starke Plättchenhemmung nicht verhindern. Insgesamt, so die Autoren, war das Risiko für Stent-Thrombosen oder Tod in beiden Gruppen sehr gering.

Risiko für schwere Blutungen signifikant erhöht

Das Risiko für schwere Blutungen innerhalb von sieben Tagen wurde indes durch das Preloading signifikant von 1,4 auf 2,6 Prozent erhöht, wobei speziell das Risiko für Blutungen bei den mit PCI behandelten Patienten nahezu verdreifacht wurde. Dies lag vor allem daran, dass die Thrombozyten schon umfassend inhibiert waren, als man die Katheterpunktion ausführte, so die Autoren. Das Risiko für tödliche oder intrakranielle Blutungen unterschied sich nicht.

Fazit der Autoren: Aufgrund der schnellen Wirksamkeit moderner Plättchenhemmer sowie der heute üblichen geringen Verzögerung zwischen Krankenhauseinlieferung und Herzkatheterbehandlung reicht es völlig aus, die Substanz im Katheterlabor zu verabreichen.

Professor Christian Hamm aus Bad Nauheim, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, begrüßte die Ergebnisse der Studie, an der er beteiligt war: „Nun wissen wir, dass das Vorgehen in der TRITON-Studie richtig war und eine frühere Gabe des Plättchenhemmers mehr Schaden als Nutzen bringt.“ Die Studie erfordere ein Umdenken: Das häufig praktizierte Preloading bei NSTEMI sollte nicht mehr erfolgen. Auch Professor Sigmund Silber, München, zeigte sich zufrieden: „Mir ist es lieber, wenn wir im Katheterlabor über die Therapie entscheiden, und nicht die Kollegen im Krankenwagen oder in der Notaufnahme.“

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