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© Peter Overbeck
Der Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) ist mit mehr als 30 000 Teilnehmern mittlerweile die weltweit größte wissenschaftliche Tagung von Kardiologie-Experten.
 
Kardiologie 11. Oktober 2013

PCI bei Herzinfarkt: Auch nicht ursächliche Läsionen gleich „präventiv“ mit behandeln?

Beim ST-Hebungs-Myokardinfarkt empfehlen die Leitlinien aus gutem Grund, durch perkutane Koronarintervention (PCI) primär den Verschluss der Infarktarterie zu beseitigen, andere Läsionen aber zunächst unangetastet zu lassen. Eine neue Studie stellt diese Empfehlungen nun infrage.

Bei einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ist die möglichst rasche Wiedereröffnung der Infarktarterie durch primäre PCI die Therapie der ersten Wahl. Häufig finden sich dann im Koronarangiogramm noch weitere Stenosen, die nicht in ursächlichem Zusammenhang mit dem Herzinfarkt stehen.

Wie mit diesen bis dato „unschuldigen“ Koronarverengungen zu verfahren ist, war bislang unklar. Belege dafür, dass eine „präventive“ PCI zur Beseitigung auch dieser Stenosen von Nutzen ist, gab es nicht. In den Leitlinien wird deshalb beim akuten Myokardinfarkt eine Beschränkung der kathetergestützten Revaskularisation auf die Infarktarterie empfohlen.

Damit wird aber möglicherweise das therapeutische Potenzial der primären PCI bei Patienten mit STEMI nicht voll ausgeschöpft. Das legen zumindest Ergebnisse einer randomisierten Studie britischer Kardiologen nahe, die Dr. David Wald aus London bei ESC-Kongress in Amsterdam vorstellte.

Intervention bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung

Das Design der PRAMI (PReventive Angioplasty in Myocardial Infarction) genannten Studie sah vor, rund 600 Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung in die Studie aufzunehmen. Bei allen sollte leitliniengerecht eine primäre PCI zur Wiederherstellung des Blutflusses in der Infarktarterie durchgeführt werde.

Bei der Hälfte der Studienteilnehmer sollten die behandelnden Kardiologen nach Stent-Implantation in der Infarktarterie im nächsten Schritt auch in anderen Koronararterien entdeckte Läsionen (Stenosegrad über 50 Prozent) entsprechend behandeln („präventive“ PCI).

Geprüft wurde, ob sich diese erweiterte Koronarintervention günstig auf die Inzidenz künftiger kardiovaskulärer Ereignisse (primärer kombinierter Endpunkt: kardial bedingter Tod, Myokardinfarkt, therapierefraktäre Angina pectoris mit dokumentierter Ischämie) auswirken würde. Im Januar 2013 empfahl das den Studienablauf überwachende Experten-Komitee nach einer Zwischenanalyse, die Studie wegen klarer Ergebnisse vorzeitig zu beenden. Zu diesem Zeitpunkt befanden sich 465 STEMI-Patienten in der Studie.

Ereignisrate durch präventive Intervention mehr als halbiert

Im Verlauf von knapp zwei Jahren war es in der Gruppe, in der nur die Infarktarterie revaskularisiert wurde, bei 53 Patienten zu einem kardialen Ereignis gekommen. Nach „präventiver“ PCI waren es dagegen nur 21 Patienten. Damit war das Risiko für den primären Endpunkt in diese Gruppe signifikant um 65 Prozent niedriger.

Zwar unterschied sich die Zahl der kardialen Todesfälle für sich genommen nicht signifikant (4 versus 10 Ereignisse). Bei den beiden Endpunkten Herzinfarkt (7 versus 20 Ereignisse) und refraktäre Angina pectoris (12 versus 30 Ereignisse) erwies sich der Unterschied dagegen jeweils als signifikant.

Wurden ausschließlich die beiden „harten“ Endpunkte (kardialer Tod, Myokardinfarkt) berücksichtigt, ergab sich eine signifikante Risikoreduktion um 64 Prozent durch die „präventive“ PCI (11 versus 27 Ereignisse).

In der Studie ist nicht untersucht worden, ob die „präventive“ PCI sofort – also schon während der initialen Katheterintervention in der Akutphase – oder besser erst in zeitlichem Abstand bei einem zweiten Kathetereingriff vorgenommen werden sollte. Die Vorteile der „präventiven“ PCI wurden jedoch schon in den ersten sechs Monaten nach der PCI evident. Das könnte bedeuten, dass sich eine in zwei Sitzungen vorgenommene PCI aufgrund der Verzögerung nachteilig auswirken könnte, so Wald.

Noch zu früh, um die Leitlinien zu revidieren

Die Reaktionen von Experten auf die Studie waren verhalten. Der Ruf nach sofortiger Korrektur der bisherigen Leitlinien-Empfehlung wurde nicht laut. Klärungsbedarf wurde etwa in der Frage gesehen, wie selektiv die Auswahl der Studienpatienten in Relation zur Gesamtpopulation aller im Studienzeitraum an den Zentren versorgten STEMI-Patienten war und nach welchen Kriterien die Kardiologen die zusätzlich zu behandelnden Stenosen ausgewählt hatten. Nach vorherrschender Meinung sollten die Ergebnisse als „Hypothesen-generierend“ bewertet werden.

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