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Eine optimierte antiischämische Therapie ist die Basis für eine gute Lebensqualität bei stabiler ischämischer Herzerkrankung.
 
Kardiologie 11. Oktober 2013

Maßgeschneiderte Therapie der SCAD

In den neuen ESC-Leitlinien für das Management der stabilen koronaren Herzerkrankung (SCAD) wird der Fokus erstmals verstärkt auf funktionelle Aspekte der Ischämie gerichtet. Die Mikrozirkulation als Therapietarget gewinnt an Bedeutung.

Nicht jeder Mensch mit Angina pectoris (AP) bei dokumentierter ischämischer Herzerkrankung hat eine relevante Stenose der subepikardialen Gefäße. „Speziell bei älteren Personen, bei Frauen und Diabetikern liegt das Problem oft in der Mikrozirkulation“, betonte Prof. Dr. Giuseppe Ambrosio, Medizinischen Universität Perugia/Italien. Die daraus resultierende eingeschränkte koronare Flussreserve bedürfe einer geeigneten Therapie.

Der Experte verwies in diesem Zusammenhang auf die rezente TERISA-Studie [1] mit Typ-2-Diabetikern, ein Kollektiv, das in hohem Ausmaß unter kardialen Mikrozirkulationsstörungen leidet. Eingeschlossen wurden knapp 1000 Patienten, die trotz Behandlung mit mindestens zwei Antianginosa weiterhin symptomatisch waren. Sie wurden randomisiert einer Behandlung entweder mit Ranolazin (Ranexa®) oder Placebo zugeteilt. Das Ergebnis: Die Anzahl der wöchentlichen Angina Pectoris-Episoden sowie der Nitroverbrauch konnten durch Ranolazin signifikant reduziert werden.

Auch für Frauen liegen interessante Ergebnisse vor. Laut einer Analyse, die die Ergebnisse von drei kontrollierten Studien mit Ranolazin (CARISA, ERICA und RAN080) untersuchte, zeigte sich, dass Frauen mindestens ebenso deutlich wie Männer von dieser Substanz profitieren. [2]. Dies sei insofern von Bedeutung, als bei Frauen mit Angina pectoris die Koronarangiografie oft wenig Aufälligkeiten zeige, so Ambrosio. Laut Daten eines großen US-Registers sind bei Frauen mit stabiler Angina pectoris in weniger als 50 Prozent relevante Stenosen der subepikardialen Koronargefäße nachzuweisen [3].

PCI ist nicht die alleinige Lösung

Selbst bei Patienten mit hämodynamisch wirksamer Stenose liegen oft zusätzlich Störungen der Mikrozirkulation vor. Die Betroffenen leiden mitunter trotz erfolgreicher PCI weiterhin an Angina pectoris. Dies ist laut Daten eines NIH-Registers bei rund einem Viertel der Patienten (26%) der Fall [4]. Diese Erkenntnis, die sich zuletzt immer stärker herauskristallisiert hat, war schließlich ausschlaggebend dafür, dass in den neuen SCAD-Guidelines Revaskularisationsmaßnahmen und medikamentöse Therapien bewusst nicht mehr getrennt, sondern als sich ergänzende Maßnahmen dargestellt werden [5].

„Medikamente und damit auch Antianginosa sind sogar im Post-PCI-Szenario unverzichtbar“, brachte Prof. Dr. William Boden, Albany Medical Center, New York/USA die Problematik auf den Punkt. Er erinnerte daran, dass bei stabiler ischämischer Herzkrankheit bisherige Studien und Reviews gezeigt haben, dass eine Revaskularisation mittels PCI zwar die Inzidenz der Angina pectoris und das kurzfristige Herzinfarktrisiko zu reduzieren vermag. „Einen langfristigen Effekt auf die Überlebensrate und das Myokardinfarktrisiko können wir bei stabilen Patienten damit aber nicht erzielen“, so der Experte. Dafür müssten andere Maßnahmen wie Lebensstilberatung, Risikofaktormanagement, gezielte medikamentöse Sekundärprävention und eben eine konsequente antiischämische Therapie ergriffen werden.

Praktisches Vorgehen bei stabilen Patienten

Gemäß den aktuellen SCAD-Guidelines [5] werden zur akuten Symptomlinderung kurzwirksame Nitrate empfohlen. Als Dauermedikation sind Betablocker und/oder Kalziumantagonisten Therapie der ersten Wahl. Ranolazin, Nicorandil, Ivabradin und langwirksame Nitrate werden als Zweitlinientherapeutika eingestuft. „Gleichwohl können sämtliche Medikamente der zweiten Wahl bei bestimmten Patienten auch als Erstlinientherapie eingesetzt werden, wenn Komorbiditäten und Unverträglichkeiten dies erfordern“, präzisierte Prof. Dr. José López-Sendón, Universitätsklinik La-Paz, Madrid/Spanien, die neuen Therapieempfehlungen. Zur Wirksamkeit von Ranolazin präsentierte der Experte Ergebnisse aus randomisierten, kontrollierten Studie, wonach Endpunkte wie die Zeit bis zum Beginn der ST-Streckensenkung im EKG, die ergometrische Belastungsdauer oder die Zeit bis zum Auftreten von Angina pectoris während des Belastungstests positiv beeinflusst werden konnten [6,7].

Die neuen SCAD-Leitlinien beinhalten auch einen detaillierten diagnostischen Algorithmus. Zunächst sollte durch nicht-invasive Tests die Ischämie als Ursache bestätigt werden. Im nächsten Schritt ist das Ausmaß der Ischämie zu evaluieren. Hier spielt die nicht invasive Bildgebung eine zunehmend wichtigere Rolle. Bei berechtigtem Verdacht auf eine koronare Hochrisikoläsion, sollte der Patient an ein Herzkatheterlabor überwiesen werden. Sollte sich der Verdacht bestätigen, kommt eine Revaskularisation in Betracht. Vor jeglicher Diskussion über einen Eingriff, muss - so wird in den Guidelines explizit gefordert - eine optimale medikamentöse Therapie initiiert werden. Außerdem soll eine Revaskularisation nur dann in Betracht gezogen werden, wenn Hinweise auf eine regionale Ischämie vorliegen oder die „fractional flow reserve“ nachweislich reduziert ist. Bei fehlender Indikation für eine Revaskularisation wird eine alleinige optimale medikamentöse Therapie empfohlen, welche im Hinblick auf die Lebensqualität der Betroffenen eine konsequente antianginöse Therapie beinhalten muss. Einziger Wermutstropfen: Der Begriff optimale medikamentöse Therapie ist noch unzureichend definiert. Die für 2019 erwarteten Resultate der ISCHEMIA-Studie* sollen diesbezüglich neue Einsichten bringen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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