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Kardiologie 11. Oktober 2013

Neue Leitlinie zur kardialen Resynchronisation

Die Auswahlkriterien für die CRT bei Patienten mit Herzinsuffizienz wurden im Update der ESC-Guidelines aufgrund der aktuellen Beweislage stark vereinfacht.

Schätzungen zufolge qualifizieren sich fünf bis 10 Prozent aller Patienten mit Herzinsuffizienz für eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT). Aber nur bei etwa einem Drittel kommt diese effektive Behandlungsform derzeit zum Einsatz. Das könnte sich in Zukunft ändern, zumal mögliche Kandidaten nun hauptsächlich anhand des EKG identifiziert werden können.

Patienten mit Herzinsuffizienz, die trotz optimierter medikamentöser Behandlung weiterhin symptomatisch bleiben, sind prinzipiell Kandidaten für eine kardiale Resynchronisationstherapie. Darüber hinaus müssen nach den aktuellen Empfehlungen nur mehr drei weitere Kriterien erfüllt sein: Sinusrhythmus, ein kompletter Linksschenkelblock (QRS >120 msec, LSB) und eine linksventrikuläre Auswurffraktion unter 35%. Bei diesen Patienten besteht eine Klasse I-Indikation für die CRT. Die NYHA-Klassifizierung als Entscheidungskriterium wurde verlassen, nachdem in Studien auch Patienten mit milder Symptomatik von der Therapie deutlich profitierten. Lediglich asymptomatische Patienten (NYHA I) kommen nicht für eine CRT in Betracht. Auch der echokardiografische Nachweis einer Dyssynchronie wird in den aktualisierten Guidelines bei typischen Linkschenkelblock nicht mehr für die Auswahl der Patienten gefordert.

Weniger eindeutig ist die Evidenz für den Nutzen der CRT bei Patienten, die zwar eine elektrische Leitungsverzögerung (breiter Kammerkomplex) aufweisen, aber eben keine typische LSB-Konfiguration. Hier handelt es sich um eines Klasse IIa-Indikation, wenn der QRS-Komplex stark verbreitet ist (>150 msec). Bei Patienten mit einer QRS-Dauer von 120 bis 150 msec ist eine CRT laut Guidelines möglich, aber man sollte gute Gründe für die Entscheidung haben (IIb).

Bei Patienten mit schmalem Kammerkomplex wird eine CRT grundsätzlich nicht mehr empfohlen (Klasse III), nachdem für diese Patienten kein Benefit nachgewiesen werden konnte. Im Gegenteil: Die jüngste Studie, ECHO-CRT (siehe Seite 21), musste aufgrund einer erhöhten Mortalität in der Interventionsgruppe vorzeitig abgebrochen werden. Hier besteht unabhängig vom Vorhandensein einer mechanischen Dyssynchronie keine Indikation mehr für die CRT.

Die neuen Leitlinien sind eine wertvolle Hilfe bei der CRT-Indikationsstellung. Selbst Nichtspezialisten können nun problemlos geeignete Kandidaten identifizieren, zumal das Hauptentscheidungskriterium, der LSB, mit einer der ältesten kardiologischen Untersuchungsmethoden überhaupt, dem EKG, erkannt werden kann.

Wenig Evidenz gibt es zur Frage, welches Gerät implantiert werden soll, ein reines CRT-Gerät (CRT-P) oder ein kombiniertes mit integriertem Defibrillator (CRT-D). Hier sollten laut Guidelines vor allem die Komorbiditäten, der allgemeiner Gesundheitszustand und die Lebenserwartung berücksichtigt werden. In der klinischen Praxis werden freilich auch Kostenüberlegungen und der Wunsch des Patienten eine wichtige Rolle spielen. Zu berücksichtigen ist zudem, dass mittels CRT-P eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden kann. Mit der CRT-D gelingt es zusätzlich auch eine Verbesserung der Prognose herbeizuführen.

 

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