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Kardiologie 30. September 2013

Guidelines zum transmuralen Myokardinfarkt

Zeitliche Vorgaben bei STEMI noch straffer.

Neuerungen in den aktuellen Guidelines zur Diagnose und Therapie des transmuralen Myokardinfarktes wurden m Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft diskutiert.

Laut Aussagen von Prof. Dr. Marco Valgimigli, Zentrum für Kardiovaskuläre Erkrankungen der Universitätsklinik Ferrara, Italien, verfolgen die aktuellen ESC-Guidelines hauptsächlich zwei Ziele: einerseits eine Verbesserung der Frühdiagnose, andererseits eine weitere Straffung der zeitlichen Abläufe. Die Notwendigkeit der Organisation von lokalen STEMI-Netzwerken mit Ambulanz-Service sowie angeschlossenen Krankenhäusern, die über eine PCI-Bereitschaft verfügen, wird erneut unterstrichen.

Frühe Diagnose optimieren

Wichtigster Punkt für die Frühdiagnose: Innerhalb von zehn Minuten, nachdem ein Arzt den Patienten gesehen hat, muss ein EKG geschrieben sein. Es werden erstmals routinemäßig auch die posterioren EKG-Ableitungen gefordert. Bezüglich Frühdiagnose bei Patienten mit Linksschenkelblock (LSB) empfehlen die Guidelines klinisch orientierte, rasche Entscheidung. Das weitere Vorgehen vom Troponin-Wert abhängig zu machen, wird nur dann empfohlen, wenn ein Bedside-Test verfügbar ist. Falls die Bestimmung im Labor gemacht werden muss, soll darauf verzichtet werden. Bei berechtigtem Verdacht auf anhaltende Ischämie sollten Patienten mit LSB selbst bei negativem oder nicht rasch verfügbarem Troponin-Test möglichst rasch einer Angiografie zugeführt werden.

Ohne Umwege ins Katheterlabor

Bei eindeutigen EKG-Veränderungen im Sinne eines STEMI legt die Leitlinie fest, dass die Patienten direkt in ein Herzkatheterlabor gebracht werden müssen. Umwege über Krankenhäuser ohne Katheterlabor sollen unbedingt vermieden werden. Nur wenn innerhalb von längstens zwei Stunden keine Einheit mit einem Katheterlabor erreicht werden kann, wird eine Thrombolyse empfohlen, ein Vorgehen, das beim STEMI hierzulande nur noch in Ausnahmefällen Bedeutung hat.

Weiters wird darauf hingewiesen, dass bei anhaltender Ischämie trotz medikamentöser Therapie selbst in Abwesenheit von ST-Hebungen möglichst rasch eine Angiografie veranlasst werden muss.

Ambitionierte Zeitvorgaben für die Prähospitalzeit

Therapeutisch wird grundsätzlich eine möglichst frühe Reperfusion gefordert, bevorzugt mittels primärer PCI. Die Zeit von der Einlieferung ins Krankenhaus bis zur PCI (door-to-balloon) sollte unter 60 Minuten liegen. Die Zeit vom ersten Kontakt mit dem medizinischen System bis zum Katheterlabor sollte idealerweise unter 90 Minuten liegen. Unter 60 Minuten sind angeraten, wenn es sich um einen großen Herzinfarkt handelt, Zeiten bis zu 120 Minuten werden in Einzelfällen gerade noch toleriert.

Sollte ein Patient aufgrund nicht Erreichbarkeit eines Katheterlabors im vorgegebenen Zeitraum lysiert werden müssen, ist gemäß Guidelines trotzdem ein sofortiger Transport an ein Zentrum mit Katheterlabor vorgesehen. Erweist sich die Lyse als erfolgreich, soll der Patienten innerhalb der nächsten drei bis 24 Stunden angiografiert werden. Im Falle eines Versagens der Lyse wird eine sofortige Rescue-PCI empfohlen.

Welcher Zugang, welche Läsion, welcher Stent?

Die ESC-Leitlinien nehmen auch zu technischen Aspekten des Eingriffs Stellung. So wird neuerdings vorzugsweise ein Zugang über die Armarterie empfohlen, sofern das Team darin geübt ist. Bei fehlender Expertise sollte bis auf Weiteres der femorale Zugang angewendet werden. Valgimigli verwies auf reduzierte Komplikations- und Blutungsraten beim radialen Zugang. „Es gibt in einem längeren Zeitverlauf sogar eine verringerte Mortalität, wenn über die Armarterie vorgegangen wird, weswegen immer mehr Kliniken dabei sind, die Art des Zugangs umzustellen.“

Zur Art des Eingriffs wird betont, dass die reine Ballondilatation ohne Stent-Implantation keine Bedeutung mehr hat. Es wird in jedem Fall eine Stent-Implantation empfohlen, wobei in der Akutsituation Medikamente freisetzende Stents (drug-eluting stent, DES) im Vergleich zu den reinen Metallstents bevorzugt werden. Eine Ausnahme bilden Patienten, die Kontraindikationen gegen die duale Plättchenhemmung haben. Bei ihnen sollten reine Metallstents verwendet werden.

Es wird auch darauf hingewiesen, dass die primäre PCI auf die Culprit-Läsion beschränkt bleiben sollte, ausgenommen bei Patienten mit kardiogenem Schock oder bei anhaltender Ischämie nach PCI der angeschuldigten Läsion.

Die Thrombusaspiration wird weiterhin empfohlen, allerdings mit geringerem Empfehlungsgrad als bisher. Aktuell heißt es: die Thrombusaspiration „should be considered“ (IIa B), was bedeutet, dass man bei Patienten mit großer Thrombusmenge im Gefäß eine solche Behandlung erwägen sollte.

Empfehlungen nach Herzstillstand

Für wiederbelebte Patienten nach einem Herzstillstand gibt es erstmals präzise Empfehlungen. Es soll eine therapeutische Hypothermie zur Anwendung kommen, da dadurch das neurologische Ergebnis nachweislich verbessert wird. Außerdem sollten Patienten, die aufgrund eines anderweitig nicht erklärbaren Herzstillstandes reanimiert worden sind, unverzüglich angiografiert werden. Man geht davon aus, dass die meisten dieser Patienten ein Rhythmusereignis hatten, ausgelöst durch einen Herzinfarkt. „Deswegen sollte die Indikation zur Angiografie in dieser Situation großzügig gestellt werden“, betonte Valgimigli.

Periprozedurale Gerinnungs- und Plättchenhemmung

Für die Blutgerinnungshemmung während der Intervention wird Bivalirudin auf Basis der HORIZONS-AMI-Studie als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Doch da diese Empfehlung auf einer einzigen klinischen Studien beruht, wird an vielen Zentren noch immer Enoxaparin als Standard eingesetzt. Von Fondaparinux wird abgeraten. GPIIb/IIIa-Antagonisten werden periprozedural nur mehr bei ausgewählten Patienten empfohlen.

Bezüglich der Plättchenfunktion ist Acetylsalizylsäure (ASS) weiterhin die Basistherapie. Dazu wird ein zweiter Plättchenhemmer, vorzugsweise Ticagrelor oder Prasugrel empfohlen. Bei Prasugrel bestehen Einschränkungen (keine Vorbehandlung mit Clopidogrel, kein Insult/keine TIA in der Anamnese, Alter ‹75 Jahre, Gewicht ›60kg), die für Ticagrelor nicht gelten. Clopidogrel sollte nur noch gegeben werden, wenn die beiden neuen Substanzen nicht zur Verfügung stehen oder nicht indiziert sind.

Medikamentöse Therapie nach STEMI

Bisher wurde nach akutem Myokardinfarkt noch im Krankenhaus die Therapie mit einem ACE-Hemmer, einem Betablocker, ASS und gegebenenfalls mit einem Statin eingeleitet. Die Empfehlung für niedrig dosiertes ASS (75-100 mg) besteht uneingeschränkt weiter. Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit wird Clopidogrel empfohlen. Nach Stentimplantation wird die Fortführung einer dualen Plättchentherapie (DAPT) für 12 Monate empfohlen. Die Therapiedauer kann, wenn nötig verkürzt werden (beispielsweise wenn zusätzlich eine orale Antikoagulation indiziert ist), allerdings mit einem strikten Minimum von einem Monat nach BMS-Implantation und 6 Monaten nach DES-Implantation. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko wird für die Dauer der DAPT die Gabe eines Protonenpumpen-Hemmers empfohlen.

In der Postinfarktphase wird basierend auf den Ergebnissen unterschiedlicher Studien die Gabe eines Hochdosis-Statins empfohlen, und zwar zunächst unabhängig vom Cholesterinwert. Die Hochdosistherapie soll nach der Entlassung zumindest so lange fortgesetzt werden, bis ein LDL-Wert unter 70 mg/dl erreicht ist. Danach kann eine Dosisreduktion angedacht werden.

Rückgestuft wurde der Einsatz von ACE-Hemmern und Betablockern. Gemäß den neuen Leitlinien sollten nur noch diejenigen Patienten verabreicht werden, bei denen eine Einschränkung der linksventrikulären Funktion bzw. eine Herzinsuffizienz besteht. Verträgt der Patient den ACE-Hemmer nicht, kann in dieser Situation alternativ auch ein Sartan gegeben werden. An Bedeutung gewonnen haben Aldosteron-Antagonisten wie Eplerenon. Hier besteht sogar der Empfehlungsgrad I, sofern die linksventrikuläre Funktion weniger als 40 Prozent beträgt.

Laut neuen Guidelines ein Muss: die Raucherentwöhnungsberatung. Alle Krankenhäuser, die Patienten mit Herzinfarkt versorgen, sollten diese Leistung anbieten.

Wie lange die Patienten im Krankenhaus bleiben sollen

Die aktuellen Leitlinien beziehen erstmals auch Stellung zur Dauer des stationären Aufenthalts nach STEMI. Der Aufenthalt auf der Intensivstation soll mindestens 24 Stunden betragen, gefolgt von weiteren 24 bis 48 Stunden auf einer Intermediate Care-Station. Patienten, die ursprünglich von einem Versorgungsspital zugewiesen worden sind, können bereits am Tag der Intervention wieder rückverlegt werden, sofern die Intervention komplikationslos verlief und keine Arrhythmien detektiert wurden. Bei ausgewählten Patienten wird eine Entlassung nach 72 Stunden als möglich erachtet, sofern eine frühe Rehabilitation bzw. eine adäquate Nachsorge gewährleistet ist.

Referenz:

Ph. Gabriel Steg, Stefan K. James et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, European Heart Journal (2012) 33, 2569-2619

Quelle: Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, 5. bis 8. Juni 2013, Salzburg

Pocket-Guidelines

Info: Die Guidelines können in Form einer Pocket-Leitlinie im Internet unter http://www.escardio.org/guidelines-surveys/products/pocket/Pages/AMI.aspx bestellt oder in Form einer mobilen Pocket Guideline von http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/mobile-pocket-guidelines.aspx auf ein Smart-Phone herunter geladen werden.

A. Kreilhuber, Ärzte Woche 40/2013

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