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Kardiologie 16. September 2013

Von der Kontraindikation zur Indikation?

TAVI bei bikuspiden Klappen.

Erneut bestätigt eine Studie, dass Frauen nach TAVI eine besonders gute Prognose haben. Deutsche TAVI-Register-Daten deuten zudem an, dass auch bikuspide Aortenklappen mit TAVI sicher korrigiert werden können.

Die zwei-segelige, bikuspide Aortenklappe ist mit einer Prävalenz von 1–2 Prozent in der Bevölkerung ein häufiger angeborener Klappenfehler, der v.a. Männer betrifft. Die pathologische Klappenanlage kann zu Strömungsturbulenzen Anlass geben, welche zu Fibrosierung, Kalzifizierung und Stenosierung der Klappe führen. Auch das Endokarditis-Risiko ist erhöht. Therapeutisch stand bisher nur der konventionelle Klappenersatz zur Verfügung; das TAVI-Verfahren galt aufgrund des erhöhten Risikos für paravalvuläre Regurgitationen als relativ kontraindiziert.

TAVI bei bikuspider Aortenklappe

Die laut Dr. Timm Bauer vom Klinikum in Ludwigshafen bis dato größte TAVI-Fallserie bei diesen Patienten deutet nun an, dass TAVI doch eine Therapieoption sein könnte, wie er beim Jahreskongress der ESC in Amsterdam berichtete.

Von 2009 bis Mitte 2010 waren 38 Patienten mit bikuspider Aortenklappen identifiziert worden, entsprechend 2,7 Prozent aller Patienten. Ihnen war mit 100%iger Erfolgsrate auf transkutanem Weg eine neue Aortenklappe eingesetzt worden. Im Vergleich zu TAVI-Eingriffen bei Patienten mit normaler trikuspider Aortenklappe traten dabei häufiger höhergradige Regurgitationen auf (25 versus 14,7%), aber es war seltener eine Schrittmacher-Implantation notwendig (16,7 vs. 35,4%).

Das Wichtigste jedoch war: Weder die 30-Tage-Mortalität (10,5 vs. 10,8%) noch die 1-Jahres-Mortalität (13,2 vs. 20,1%) war erhöht. Auf die insgesamt hohen Komplikationsraten angesprochen verwies Bauer darauf, dass die Eingriffe vor mehr als drei Jahren und damit in der frühen TAVI-Ära durchgeführt worden sind. Seither haben sich Eingriffstechniken, Materialien und auch die Ergebnisse deutlich verbessert.

Prognose nach TAVI bei Frauen besonders günstig

„Aufgrund der gegenüber Männern besseren Langzeitprognose nach TAVI sollte weiblichen Patienten mit hochgradigen Aortenstenosen häufiger das perkutane Verfahren angeboten werden“, so Dr. Mohammad Sherif vom Klinikum Coburg, basierend auf Daten des deutschen TAVI-Registers. Nach Auswertung von 1.432 Patienten zeigte sich, dass die weiblichen Patienten zwar etwas älter waren (im Schnitt 82,8 versus 80,3 Jahre), auf der anderen Seite seltener eine KHK-, Infarkt- oder Herzchirurgie-Anamnese und deshalb im Schnitt auch eine bessere Ventrikelfunktion aufwiesen.

Ein Jahr nach dem Eingriff hatten Frauen ein signifikant besseres Überleben (82,7 vs. 76,4%) als Männer, und auch die Rate kardiovaskulärer Komplikationen war um absolut 5 Prozent niedriger. In einer multivariaten Analyse erwies sich das weibliche Geschlecht als unabhängiger Überlebensprädiktor (HR 0,75). Sherif führte dies auf die generell höhere Lebenserwartung, auf das niedrigere kardiovaskuläre Risikoprofil sowie auf den Umstand zurück, dass bei Frauen das Gewebe im Herzen weniger stark fibrosiert ist, was die Rückbildung der Hypertrophie nach Klappenkorrektur beschleunigt. Ähnliche Studienergebnisse hatte letztes Jahr eine kanadische Arbeitsgruppe berichtet.

Valve-in-Valve-Eingriff

Neue Daten wurden beim ESC 2013 auch für Patienten mit biosynthetischen Herzklappen vorgestellt, die aufgrund von Degeneration und Fehlfunktion ersetzt werden müssen. Eine offene Herzoperation kann bei diesen Patienten gefährlich sein, wenn sie alt und multimorbide sind. Alternativ kommt eine Valve-in-Valve-Implantation auf perkutanem Weg in Betracht. Dr. Spyridon Katsanos von der Universität in Leiden in den Niederlanden hatte 16 Patienten mit hohem OP-Risiko entsprechend behandelt und indirekt mit 16 konventionell behandelten Patienten verglichen. Die Prognose war gleich, obwohl die TAVI-Patienten im Schnitt zehn Jahre älter waren (80 vs. 70 Jahre); die Mortalität nach 21 Monaten lag jeweils bei etwa 30 Prozent.

Gibt es ein familiäres Risiko bei Aortenstenose?

Ja, das gibt es, wie die Ergebnisse einer großen dänischen Kohortenstudie zeigen. Wie Dr. Mattis Ranthe vom Staten Serum Institut in Kopenhagen berichtete, hatten von allen nach 1920 geborenen Dänen ohne kongenitale Herzklappenanomalien 30.000 eine Aortenstenose entwickelt, darunter etwa 200 Patienten, bei denen Verwandte ersten Grades ebenfalls an einer Aortenstenose erlitten. Das Risiko dieser Patienten erwies sich als doppelt so hoch. Interessant: Eine KHK vervierfacht das Aortenstenose-Risiko, bei gleichzeitig familiärer Aortenstenose-Belastung ist das Risiko um den Faktor 8 erhöht.

Quelle: Jahrestagung European Society of Cardiology (ESC), 31. August – 4. September 2013, Amsterdam.

springermedizin.de/de, Ärzte Woche 38/2013

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