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Kardiologie 16. September 2013

Rezidivprophylaxe bei venösen Thromboembolien

HOKUSAI-VTE-Studie: Edoxaban sicherer als Vitamin-K-Antagonisten.

Die neuen Antikoagulanzien setzen sich mehr und mehr durch in der Rezidivprophylaxe von tiefen Beinvenenthrombosen und Lungenembolien. In der HOKUSAI-VTE-Studie war Edoxaban sicherer als Warfarin, bei Hochrisiko-Patienten war es auch wirksamer.

Mit der HOKUSAI-VTE-Studie wurde bereits die vierte Großstudie publiziert, welche eines der neuen oralen Antikoagulanzien in der Rezidivprophylaxe von Thromboembolien bei Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen mit oder ohne Lungenembolien untersuchte. Studienmedikament war dieses Mal Edoxaban. Die Studie war die bisher größte Studie in dieser Indikation.

Die Ergebnisse bestätigen diejenigen der bisherigen Studien mit Rivaroxaban (EINSTEIN-Studien), Apixaban (AMPLIFY) und Dabigatran (RECOVER): In allen Studien waren die neuen Antikoagulanzien in der Verhütung von neuen Thromboembolien ebenso effektiv wie Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin). In puncto Sicherheit, insbesondere schwere Blutungen, waren die neuen Substanzen überlegen.

Hochrisiko-Patienten

Die HOKUSAI-Studienergebnisse brachten darüber hinaus neue Erkenntnisse, da die Studie ein breiteres Patientenspektrum mit teilweise höheren Risiken als in den anderen Studien eingeschlossen hatte. 40 Prozent der Studienpatienten (n = 3319) wiesen eine Lungenembolie auf. Bei 30 Prozent dieser Patienten (n = 938) konnte aufgrund erhöhter ProBNP-Werte sowie einer rechtsventrikulären Dysfunktion ein besonders hohes Risiko identifiziert werden.

In dieser Subgruppe war Edoxaban Warfarin auch in der Wirksamkeit signifikant überlegen: 15/454 (3,3 Prozent) im Vergleich zu 30/485 (6,2 Prozent) dieser Patienten erlitten ein TVE-Rezidiv, was einer Risikoreduktion um 50 Prozent entspricht. „Ich denke, diese Ergebnisse werden ein Umdenken bei unseren Therapiestrategien bewirken“, erklärte Studienautor Prof. Dr. Harry Büller, Department of Vascular Medicine, Academic Medical Center Amsterdam.

Dosisadaptierung bei Blutungsrisiken

Eine weitere Besonderheit der HOKUSAI-Studie: Bei etwa 20 Prozent der Patienten bestand aufgrund von Nierenschwäche, geringem Körpergewicht oder Komedikationen mit Interaktionspotenzial ein erhöhtes Blutungsrisiko. Diese Patienten wurden mit der halben Dosis (30 mg einmal täglich) behandelt. Das Studiendesign sah vor, dass diese Sicherheitsmaßnahme nicht nur zu Studienbeginn, sondern zu jeder Zeit im Laufe der Studie vorgenommen werden konnte, beispielsweise wenn sich die Nierenfunktion eines Patienten verschlechterte.

Die Ergebnisse der Studie bestätigten: Bei Patienten mit Blutungsrisiken ist die halbe Dosis nicht minder effektiv als die volle Dosis bei allen anderen Patienten. Auch die Risikoreduktion für Blutungen gegenüber Warfarin lag in einem vergleichbaren Bereich.

Die bisher größte Studie in der Indikation

Hokusai war eine doppelblinde prospektive Multicenterstudie. Die Teilnehmer waren 4.921 Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen und 3.319 Patienten mit Lungenembolien. Das Studienkollektiv war besonders breit aufgestellt und umfasste Patienten mit spontanen Thrombosen (66 Prozent), Malignomen (10 Prozent) und bereits erlittenen Thrombosen (19 Prozent).

Alle Patienten erhielten ein paar Tage lang Heparin und wurden dann randomisiert: Die eine Gruppe wurde konventionell sehr sorgfältig auf Warfarin eingestellt, die Patienten erreichten mit 63,5 Prozent der Zeit einen vergleichsweise hohen Wert im therapeutischen Zielbereich.

Die andere Gruppe wurde mit dem Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban behandelt, wobei die meisten Patienten 1 x 60 mg/d erhielten und 20 Prozent der Patienten mit hohen Blutungsrisiken 1 x 30 mg/d. Behandelt wurde je nach Ermessen des Arztes 3 bis 12 Monate lang. Primäre Endpunkte waren erneute symptomatische venöse thromboembolische Komplikationen (Wirksamkeit) sowie größere oder klinisch relevante Blutungen (Sicherheit). Berücksichtigt wurden alle Ereignisse innerhalb von 12 Monaten.

Ergebnisse

130 Patienten der Edoxabangruppe (3,2 Prozent) sowie 146 (3,5 Prozent) der Warfarin-Patienten erlitten weitere Thromboembolien – damit war das Ziel, Nicht-Unterlegenheit zu beweisen, klar erreicht. In der Subgruppe der Hochrisikopatienten mit RVL und erhöhten NT-proBNP-Werten halbierte das neue Antikoagulanz das Rezidivrisiko von 6,2 auf 3,3 Prozent.

349 Patienten (8,5 Prozent) der Edoxabangruppe sowie 423 Patienten (10,3 Prozent) der Warfarin-Gruppe erlitten schwere Blutungen – ein signifikanter Vorteil zugunsten des Faktor-Xa-Inhibitors. Vor allem tödliche Blutungen und intrakranielle Blutungen traten unter Edoxaban signifikant seltener auf. Bei den Nebenwirkungen gab es keine Unterschiede. „Mit diesen Ergebnissen ist das verwendete Edoxaban-Regime attraktiv für das ganze Spektrum der Thromboembolie-Patienten“, resümierte Studienautor Büller.

Klarer Therapiefortschritt

Insgesamt sind nun 27.000 Thromboembolie-Patienten mit den neuen oralen Antikoagulanzien Edoxaban, Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran behandelt worden, und alle Studien waren erfolgreich, unterstrich Prof. Dr. Stravros Konstantinidis, der offizielle Studien-Kommentator der ESC in Amsterdam und Leiter des Centrums für Thrombose und Hämostase (CTH) der Universitätsmedizin in Mainz. In allen Studien war das Blutungsrisiko unter den neuen Substanzen geringer, insbesondere das Risiko für schwerste und tödliche Blutungen. Zudem ist die Therapie für die Patienten leichter zu handhaben – insgesamt ein klarer Therapiefortschritt in dieser Indikation.

Quelle: Jahrestagung European Society of Cardiology (ESC) vom 31. August – 4. September 2013, Amsterdam, Büller HR and The Hokusai-VTE-Investigators; Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med online, DOI: 1056/NEJMOA1306638 .

springermedizin.de/de, Ärzte Woche 38/2013

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