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Kardiologie 6. September 2013

Hot Topics und aktuelle Guidelines

Grundlagenforschung, klinische Anwendung und Praxis-Leitlinien auf dem ESC-Kongress 2013.

Von 31. August bis 4. September war Amsterdam der Nabel der kardiologischen Welt. Mehr als 30.000 Teilnehmer informierten sich im Rahmen des Kongresses der European Society of Cardiology (ESC) über neueste Erkenntnisse bezüglich Prävention, Diagnose und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen.

Knapp 10.500 eingereichte Abstracts aus 88 Ländern und 227 Einreichungen für Hot Line Sessions waren rekordverdächtig. „Wir hatten im Programm allerdings nur Platz für 4.215 Abstracts und 67 Hot Lines. Dies ist aber auch ein Garant für höchste wissenschaftliche Qualität“, sagte Prof. Dr. Keith Fox, Vorsitzender des Kongressprogramm-Komitees. Themen der Hot Line Sessions, in denen neueste Resultate von klinischen Studien, Registern sowie von Grundlagen- und klinischer Forschung präsentiert worden waren, befassten sich etwa mit einer neuen Behandlungsmethode für Venenthrombosen, neuen Konzepten der präventiven Angioplastie bei Myokardinfarkt, neuen Studien zu Diabetes oder der neuartigen Anwendung von Troponin und Copeptin zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms. Neu dieses Jahr waren die sogenannten „Rapid Fire“-Sessions, in denen prägnante Präsentationen in kurzen Abständen erfolgten, und die Diskussionen der Inhalte via Plasmabildschirmen übertragen wurden.

Mehr als ein Viertel der Präsentationen und Abstracts war dem zentralen Thema des diesjährigen ESC-Kongresses, der Interaktion von Herz und anderen Organsystemen, gewidmet. Fox: „In der Vergangenheit bestand die Gefahr, dass jeder für sich isoliert arbeitet. Der ESC gibt uns die Möglichkeit, Themen und Menschen zu vernetzen.“

Management der KHK

Auf großes Interesse stieß die Präsentation von vier neuen Praxisleitlinien die den Themen Stabile Koronare Herzkrankheit (KHK), Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen, Schrittmachertherapie und kardiale Resynchronisationstherapie sowie arterielle Hypertonie gewidmet sind. Die Guidelines sind auf der Website der ESC unter http://www.escardio.org/guidelines kostenlos im Volltext abrufbar.

In den nun aktualisierten Guidelines zum Management der stabilen KHK1 wurde modernen bildgebenden Verfahren wie der kardiovaskulären Magnetresonanz- (CMR) und der koronaren Computertomographie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris größere Bedeutung zugemessen. Dabei wird klar definiert, welche Patienten diesen Diagnoseverfahren unterzogen werden sollen, um Übergebrauch zu vermeiden. Wie in den Guidelines aus dem Jahr 2006 sind in der aktuellen Version Koronarangiographie und Revaskularisation Patienten mit hohem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis vorbehalten. Geändert hat sich, dass zur Risikoabschätzung nun nicht mehr alleine ein Belastungs-EKG, sondern zusätzlich bildgebende Verfahren eingesetzt werden sollten.

Ein neues Behandlungsziel im Management der stabilen KHK ist die Kontrolle der Herzfrequenz, wozu in der First-Line-Therapie Betablocker und in der Second-Line lang wirksame Nitrate sowie andere neu auf dem Markt befindliche Medikamente wie beispielsweise Ivabradin oder Nicorandil verwendet werden sollten.

ESC/EASD Diabetes-Guidelines

Die Guidelines „Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen“2 sind in Kooperation von ESC und EASD (European Association for the Study of Diabetess) entstanden. Wesentlichster Punkt darin ist, dass ein erhöhter HbA1c-Wert für die Diagnose Diabetes ausreichend ist. Erst wenn bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen keine Erhöhung des HbA1c gemessen wird, sollte ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) durchgeführt werden. Damit soll, so die Autoren, die Diagnostik vereinfacht werden, indem nur noch bei Risikopatienten mit normalem HbA1c der aufwendigere OGTT durchgeführt werden muss.

Generell wurde die Risikoabschätzung vereinfacht. So gelten Patienten mit Diabetes als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten und Patienten mit Diabetes und einer kardiovaskulären Erkrankung tragen demnach ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Auch wurden die Blutdruck-Zielwerte modifiziert und individualisiert. So gilt für Diabetes-Patienten aktuell ein anzustrebender Blutdruck von 140/85 mmHg und bei zusätzlich eingeschränkter Nierenfunktion von 130/85 mmHg. Bei Patienten mit hohem Risiko für Schlaganfall sollte die Blutdruckkontrolle strenger sein.

Bezüglich der glykämischen Kontrolle empfehlen die neuen Guidelines bei jüngeren Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes und ohne kardiovaskuläre Erkrankungen niedrigere Zielwerte, wogegen die glykämische Kontrolle bei älteren Patienten mit lang andauerndem Diabetes und kardiovaskulären Komplikationen zur Vermeidung von Nebenwirkungen die Glukosesenkung moderater ausfallen sollte.

Den Kliniker an der Hand nehmen

Ebenfalls eine Revision erfuhren die Guidelines zur Herzschrittmacher- und kardialen Resynchronisationstherapie3, wobei besonderes Augenmerk auf einen praktischen Zugang sowohl für Allgemeinmediziner oder Geriater als auch für Kardiologen Wert gelegt wurde. Dazu hat die Taskforce ein neues Klassifikationssystem für Bradyarryhthmien geschaffen, das eher an den Mechanismen und weniger an der Ätiologie orientiert ist.

Eine weitere Innovation dieser Guidelines ist die Entwicklung eines logischen Entscheidungsbaums, der die unterschiedlichen Pacing-Modes entsprechend der klinischen Situation aufzeigt. Diese Guidelines sollen laut Autoren den Kliniker „an der Hand nehmen, und durch eine Serie von drei bis vier Fragen führen“, um zu einer therapeutischen Entscheidung zu kommen.

Neue Wege in der Hypertoniebehandlung

Die gemeinsamen Leitlinien der ESH (European Society of Hypertension) und der ESC wurden bereits im Juni dieses Jahres in Mailand publiziert.4 In diesen aktualisierten Guidelines findet sich ein neuer Zugang zu Diagnose und Therapie der Hypertonie. So wird den unterschiedlichen Modalitäten der Blutdruckmessung – Messung in der Ordination, auskultatorische oder oszillometrische Messung, ambulante Messung, Selbstmessung – Rechnung getragen und entsprechend validierte Zielwerte angegeben. Darüber hinaus werden Weißkittel-Hypertonie und maskierte Hypertonie, bei der die Messung in der Ordination, jedoch nicht bei der Messung zu Hause <140/90 mmHg beträgt, als Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse erkannt. In beiden Fällen sind Lebensstilmodifikationen indiziert. Medikamentöse Therapie kann bei Weißkittel-Hypertonie bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko in Erwägung gezogen werden. Bei maskierter Hypertonie ist sie angezeigt.

In den aktuellen Guidelines wurde das Prinzip „Je niedriger, desto besser“ für Hochrisiko-Patienten relativiert. So gilt heute für nahezu alle Patientenkollektive ein Zielwert für den systolischen Blutdruck von ‹140 mmHg und für über 80-jährige Patienten von 140 – 150 mmHg. Mit Ausnahme von Diabetespatienten, bei denen Evidenz für günstige Auswirkungen von niedrigeren Werten vorliegt, liegt der Zielwert des diastolischen Blutdrucks bei <90 mmHg.

Bezüglich der medikamentösen Blutdruckeinstellung bestätigen die neuen Guidelines, dass Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten ACE-Hemmer und ARB-Blocker geeignet für die Einleitung und Erhaltung einer antihypertensiven Therapie sind.

Quelle: Congress News ESC 2013

1Montalescot G. et al.: Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht296

2Rydén L. et al.: Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht108

3Brignole. M. et al.: Eur Heart J (2013) 34 (29): 2281-2329.

4Mancia G. et al.: Eur Heart J (2013) 34 (28): 2159-2219

H. Leitner, Ärzte Woche 37/2013

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