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Kardiologie 29. August 2013

Blutdrucksenker oft unterdosiert

Hypertonie: Jede zweite „Therapieresistenz“ ein Therapiefehler?

Wenn der Blutdruck trotz dreier Antihypertensiva noch übers Ziel hinausschießt, besteht nicht zwingend eine Therapieresistenz. Oft sind die Patienten nur nicht optimal behandelt. In einer US-amerikanischen Studie war das bei jedem zweiten scheinbar therapierefraktären Hochdruckpatienten der Fall.

Eine arterielle Hypertonie gilt dann als therapierefraktär, wenn eine antihypertensive Dreifachtherapie unter Einschluss eines Diuretikums in optimaler Dosierung den Blutdruck nicht unter 140/90 mmHg senkt. In den USA hat der Anteil von – echt oder scheinbar – therapieresistenten Hochdruckpatienten in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zugenommen. In der jetzt veröffentlichten Studie hatten von 468.877 Hypertonikern, die zwischen 2007 und 2010 in Klinikambulanzen des Outpatient Quality Improvement Network behandelt wurden, 147.635 (31,5%) Drücke über 140/90 mmHg. Von diesen Patienten wiederum erhielten 44.684 (30,3%) mindestens drei Blutdrucksenker und wurden daher als augenscheinlich therapieresistent eingestuft. Bei einem Großteil dieser Fälle könnte jedoch eine Pseudoresistenz bestanden haben, wie die genauere Analyse der Verordnungsdaten ergab.

„Nur der Hälfte der Patienten mit einer therapierefraktär erscheinenden Hypertonie war eine optimale Therapie verordnet worden“, konstatieren die Studienautoren um Dr. Brent M. Egan von der University of South Carolina in Charleston. Als optimal definieren sie eine Therapie mit drei Blutdrucksenkern einschließlich eines Diuretikums in mindestens 50% der maximal empfohlenen oder zugelassenen Dosis. Bei 18.792 Patienten (42,1%) war die Medikation niedriger dosiert, bei 3703 Patienten (8,3%) beinhaltete sie kein Diuretikum.

Häufig Pseudoresistenz durch suboptimale Therapie

Die Chancen, dass eine therapierefraktäre Hypertonie empfehlungsgemäß behandelt wurde, erhöhten sich, wenn die Patienten auch noch an Diabetes oder einer KHK litten. Höheres Alter, Rauchen und „therapeutische Trägheit“ – die fehlende Anpassung der Medikation – minderten dagegen die Aussicht auf eine geeignete Therapie. 

Wie häufig mangelnde Therapieadhärenz und/oder Weißkittelhypertonie eine Therapieresistenz vorspiegeln, konnte im Rahmen der Studie nicht beurteilt werden. Egan ist jedoch überzeugt: „Bei vielen Patienten mit scheinbar therapierefraktärer Hypertonie ließe sich der Blutdruck normalisieren, wenn optimale Dosierungen und ein Diuretikum gegeben würden.“

Vorgehen bei V. a. therapieresistente Hypertonie

Die Autoren des begleitenden Editorials, Prof. Bernard Waeber und Dr. Franҫois Feihl von der Universität Lausanne, gehen ebenfalls davon aus, dass sich ein Hochdruck bei den allermeisten Patienten unter Kontrolle bringen lässt. Im Fall einer therapieresistent erscheinenden Hypertonie empfehlen sie folgendes schrittweises Vorgehen:

1. Ausschluss einer sekundären Ursache

2. Ausschluss einer Pseudoresistenz durch 24-Stunden-Messung oder Selbstmessung des Blutdrucks und Besprechen der Therapietreue

3. Verordnung einer optimalen antihypertensiven Therapie, bevorzugt bestehend aus einem Diuretikum, einem Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems und einem Kalziumkanalblocker in ausreichend hoher Dosierung

springermedizin.de/ki, springermedizin.at

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