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Gerade während einer starken körperlichen Anstrengung wie einer Leichtathletikdisziplin kann ein plötzlicher Herztod auftreten. Vor allem junge Athleten sind gefährdet.
 
Kardiologie 26. August 2013

Akuter Herztod bei jungen Athleten

Koronaranomalien: das unbekannte Risiko.

Koronaranomalien sind die zweithäufigste Ursache für den akuten Herztod bei jungen Sportlern. Doch wie lässt sich eine solche Anomalie diagnostizieren? Und welche therapeutischen Konsequenzen ergeben sich daraus?

Ein akuter Herztod bei jungen Sportlern kann durch viele verschiedene Erkrankungen ausgelöst werden. Dazu gehört die hypertrophe Kardiomyopathie, die Myokarditis, Ionenkanal-Erkrankungen, die Aortenstenose und Koronaranomalien. „Mit fast 20 Prozent rangieren Letztere an zweiter Stelle nach der hypertrophen Kardiomyopathie, die für jedes zweite fatale Ereignis verantwortlich ist“, betonte Dr. Tobias Pflederer von der Kardiologischen Universitätsklinik in Erlangen im Rahmen seines Vortrags beim Deutschen Forum für Sportkardiologie.

Die Prävalenz einer Koronaranomalie beträgt laut der Ergebnisse autoptischer und echokardiografischer Studien 0,1 – 0,3 Prozent. Koronare Anomalien können die rechte und die linke Koronararterie betreffen. Eine Anomalie der rechten Kranzarterie ist sechsmal häufiger als eine der linken. „Das geschätzte Risiko für den akuten Herztod bei Leistungssportlern aufgrund einer Koronaranomalie liegt bei etwa 0,35 Prozent“, erklärte Pflederer. Das Risiko sei bei einer Anomalie der rechten Koronararterie deutlich geringer als bei einer der linken.

Maligne oder benigne Anomalie?

Aber nicht jede Koronaranomalie ist gefährlich. Die häufigste und zugleich harmloseste ist der Abgang des Ramus circumflexus aus dem rechtskoronaren Sinus. Von einer benignen Anomalie kann man ebenfalls ausgehen, wenn die linke Koronararterie aus dem rechten Sinus valsalvae entspringt und posterior retroaortal oder anterior präpulmonal verläuft. Potenziell maligne ist eine Anomalie dann, wenn die linke Kranzarterie einen interarteriellen Verlauf zwischen der Aorta und dem Truncus pulmonalis nimmt. Ein subpulmonaler septaler Verlauf kann als benigne angesehen werden. Ob der Ursprung der rechten Kranzarterie aus dem linken Sinus valsalvae mit einem erhöhten Risiko für den akuten Herztod einhergeht, wird kontrovers diskutiert. Die meisten Patienten mit einer angeborenen Koronaranomalie sind asymptomatisch, d. h. die Diagnose wird meist zufällig bei einer invasiven oder nicht-invasiven Koronarangiografie gestellt. Mögliche Symptome sind eine belastungsabhängige Angina Pectoris, Synkopen und Palpitationen. „Am gefürchtetsten ist der plötzliche Herztod bei jungen Athleten. Hier tritt er meist während oder direkt nach starker körperlicher Anstrengung auf“, so Pflederer.

Die Betroffenen seien vorher meist völlig asymptomatisch gewesen trotz vergleichbarer Aktivitäten. Gefährdet seien vor allem jüngere Athleten bis zum 30. – 35. Lebensjahr. Später sei das Risiko deutlich niedriger, da die Elastizität der Aortenwand mit dem Alter abnimmt. Klagt ein junger Athlet über eine entsprechende Symptomatik, sollte man immer gezielt nach einer Koronaranomalie suchen, wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind. Mit einer transthorakalen oder transösophagealen Echokardiografie gelingt das aber meist nicht. „Die Methode der Wahl ist heute die CT-Angiografie“, sagte Pflederer. Die Strahlenbelastung sei mit 1,0 mSv sehr niedrig. Doch bei asymptomatischen Patienten könne die Diagnose einer Koronaranomalie praktisch nicht gezielt gestellt werden.

Verschiedenste pathophysiologische Faktoren können für den akuten Herztod bei Koronaranomalien verantwortlich sein: der schlitzförmige Querschnitt der anormalen Koronararterie, der intramurale Verlauf der Gefäße, die Kompression des Gefäßes in der Systole und Spasmen mit der Folge repetitiver myokardialer Ischämien.

„Die daraus resultierende Fibrosierung bestimmter Myokardareale könnte das morphologische Substrat für die Entstehung maligner tachykarder Herzrhythmusstörungen sein“, so Pflederer.

Wann ist eine Operation notwendig?

Sind Sportlern symptomatisch, also leiden sie an Angina Pectoris, Schwindel, Synkopen oder Palpitationen während oder nach Belastung, empfiehlt sich eine Basisdiagnostik mit EKG, Langzeit- und Belastungs-EKG und anschließend eine Bildgebung. Die CT- oder MR-Angiografie ist der Echokardiografie dabei deutlich überlegen. Stellt sich hier eine Koronaranomalie mit interarteriellem Verlauf der rechten oder linken Kranzarterie heraus, sollte anschließend mittels Szintigrafie oder MRT nach einer Myokardischämie gefahndet werden. „Können myokardiale Narben oder induzierbare Ischämien nachgewiesen werden, sollten die Patienten keinen Leistungssport mehr ausüben und eine operative Therapie ist indiziert“, sagte Pflederer. Verschiedene operative Verfahren werden propagiert: vorrangig die Reimplantation der Koronararterie in den richtigen Sinus, eine Patch-Erweiterung oder eine Verlagerung der Pulmonalarterie. Die aortokoronare Bypass-Operation hat ein hohes Risiko für einen Bypass-Verschluss, sodass sie nicht mehr vorrangig angewandt wird. Allerdings kann eine Ischämie selbst nach einer operativen Korrektur persistieren. Dies sollte man bedenken, wenn eine Indikation für eine Operation infrage kommt.

Für welche Patienten der Leistungssport tabu ist

Wird bei einem vollständig asymptomatischen Sportler nach dem 35. Lebensjahr zufällig eine Koronaranomalie diagnostiziert, empfiehlt sich zunächst eine Routinediagnostik mit EKG, Langzeit- und Belastungs-EKG. Ergeben sich keine Hinweise für eine Ischämie, ist auch keine Operation indiziert. Ihr Risiko für einen akuten Herztod ist dann zwar etwas höher als bei Gesunden, trotz allem ist das Risiko im Vergleich zur Häufigkeit der Anomalie relativ niedrig. „Doch auch für diese Patienten sollte der Leistungssport tabu sein“, betont Pflederer.

Liegt ein Zufallsbefund „Koronaranomalie“ für einen jüngeren asymptomatischen Patienten unter 35 Jahren vor, sollte man neben der Routinediagnostik immer eine genaue Bildgebung mittels CT- oder MR-Angiografie anvisieren. Wenn dann die rechte Kranzarterie betroffen ist, ist für diese Patienten keine operative Therapie indiziert. Doch auch sie sollten auf den Leistungssport verzichten. Bei einem interarteriellen Verlauf der linken Kranzarterie empfiehlt sich eine weitergehende Ischämiediagnostik mittels Szintigrafie oder MRT. „Bei einem Ischämienachweis muss von einem deutlich erhöhten Risiko für den akuten Herztod ausgegangen werden, sodass eine Operation erwogen werden sollte“, so Pflederer.

Quelle: Cardiovasc 2013/3

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