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© MiCo /Fabrizio Conte
Schauplatz der ESH-Tagung: das Mailänder Kongress-Zentrum.
Foto_Perl

Dr. Sabine Perl, Medizinische Universität Graz

 

 
Kardiologie 25. August 2013

Keep it simple

Die neue ESH/ESC-Guideline für die arterielle Hypertonie ist geprägt von Pragmatismus und Machbarkeit.

Eine der wichtigsten Neuerungen sind einheitliche Zielwerte für alle. Kaum Veränderungen gegenüber der Vorversion gibt es bezüglich Pharmakotherapie.

 

Ein einheitlicher Grenzwert für den systolischen Blutdruck, unabhängig vom individuellen Risiko, das ist wohl die deutlichste Neuerung der Leitlinien, die die European Society of Hypertension (ESH) und die European Society of Cardiology (ESC) auf dem European Meeting on Hypertension & Cardiovascular Protection in Mailand vorgestellt haben. In der letzten Leitlinie von 2007 wurde noch empfohlen, Hochrisikopatienten wie z. B. Diabetiker oder Patienten mit manifesten kardiovaskulären bzw. renalen Schäden intensiver zu behandeln und den Blutdruck auf Werte unter 130 systolisch zu senken. Nach Sichtung von mehr als 700 Studien ist man nun aber zu dem Schluss gekommen, dass die aktuelle Evidenz für diese Empfehlung nicht ausreicht. Es gilt nun ein einheitlicher Grenzwert von 140 mmHg systolisch. Einzige Ausnahme sind ältere Patienten (>80 a). Hier werden Werte bis 160 mmHg toleriert. Diastolisch gelten Werte unter 90 mmHg als Ziel. Für Diabetiker werden 85 mmHg als Obergrenze empfohlen.

Auch in der Medikation zeigt sich die Tendenz zur Vereinfachung. So ist es nun legitim, von Anfang an zu kombinieren, und zwar unabhängig vom Ausmaß der Hypertonie. Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker gelten in der Initialtherapie als gleichwertig. Vor allem Begleiterkrankungen sollen die Auswahl der Antihypertensiva bestimmen. Das Stufenschema ist somit überholt. Als richtiges Medikament gilt dasjenige, das zum Erfolg führt und mit dem etwaige Komorbiditäten adäquat berücksichtigt werden. Dezidiert abgeraten wird von der Kombination ACE-Hemmer plus Angiotensin-Rezeptorblocker (ARBs); Vorbehalte gibt es auch gegen jede andere duale Blockade des Renin-Angiotensin-Systems. Der Sorge des häufigeren Auftretens von Krebserkrankungen bei Verwendung von ARBs wurde keine Evidenz zugesprochen.

Nutzen von präventiven Maßnahmen erneut unterstrichen

Die neue Leitlinie betont die Notwendigkeit, einen erhöhten Blutdruck nicht isoliert zu betrachten, sondern immer die gesamte Risikokonstellation im Blick zu haben. Daraus ergibt sich, dass bei jedem Patienten mit arterieller Hypertonie gezielt nach kardiovaskulären Begleitrisiken gesucht werden muss. Hervorgehoben wird in diesem Zusammenhang die Effizienz einer Korrektur ungünstiger Verhaltensweisen, insbesondere der Abbau von Übergewicht. Es wird betont, dass hoch-normale Blutdruckwerte allein durch Diät und Änderung des Lebensstils anhaltend gesenkt werden können. Auch bei medikamentös behandelten Patienten wird die Implementierung von Lebensstilmaßnahmen ins Behandlungskonzept verstärkt gefordert. Alle Lifestyle Modifikationen (Salzrestriktion, Reduktion von Alkohol, mehr Obst und Gemüse, regelmäßiges Training für zumindest 30 Minuten an 5-7 Tagen, Gewichtsreduktion und Rauchstopp) erhielten eine IA-Empfehlung in Bezug auf Daten zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos, eine IB-Empfehlung Empfehlung basierend auf Outcome Trials.

Renale Denervierung findet erstmals Eingang

Gänzlich neu in den Guidelines ist ein Abschnitt zur Therapie, den es 2007 noch gar nicht gab. Darin wird der Stellenwert der renalen Denervation bei therapieresistenter Hypertonie bewertet. Studien an Hunderten von Patienten konnten nachweisen, dass die renale Denervation den Blutdruck über einen Verlauf von einigen Jahren senkt. Ob damit auch eine Verringerung der kardiovaskulären Ereignisse einhergeht, ist Gegenstand laufender und geplanter Untersuchungen. Insgesamt wurde auf die sorgfältige Auswahl und Nachbetreuung /-untersuchung der Patienten hingewiesen. Abgeraten wird derzeit noch von Reinterventionen, da es dazu nur kleine Fallzahlen gibt und es häufig zu Nierenarterienstenosen kam.

Stellenwert des ABDM nicht angehoben

Seitens der Diagnose der arteriellen Hypertonie wird das ambulante 24h-Blutdruck-Monitoring (ABDM) weiterhin nur als Ergänzung zur Arztmessung angesehen, und nicht - wie in den zuletzt publizierten NICE-Richtlinien - in ihrem Stellenwert angehoben. Das ambulante Blutdruck-Monitoring und die Messung beim Arzt liefern unterschiedliche Informationen und sollten als komplementär betrachtet werden, so die Aussagen der Leitlinien-Autoren. Ausdrücklich ausgenommen diesbezüglich sind die Abklärung der nächtlichen Hypertonie, die Erfassung der Blutdruck-Variabilität und des Dipping-Verhaltens. Hier hat das ABDM weiterhin vorrangigen Stellenwert. Der 24h-Messung gleichgestellt wurde die Blutdruckselbstmessung, allerdings nur, wenn Selbstmessungen mit je zwei Werten abends und morgens über 7 Tage vorliegen.

Abseits der Leitlinienpräsentation wurden im Rahmen des Kongresses neue Spiralkatheter für die renale Denervation präsentiert und auf mögliche neue Indikationen wie gestörte Insulinsensitivität, Schlafapnoe oder chronische Herzinsuffizienz hingewiesen. Auch andere neue invasive Techniken zur Senkung des Blutdrucks, wie die Barorezeptorstimulation mit einem Schrittmacher-ähnlichen Device, wurden vorgestellt. Im Zentrum vieler Präsentationen stand die „Arterial Stiffness“, deren Messung zunehmend stärkere Bedeutung in der Praxis findet.

 

Quelle: 23rd European Meeting on Hypertension & Cardiovascular Protection, Juni 2013, Mailand, J Hypertens 2013; 31: 1281 Eur Heart J 2013; online first

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