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Kardiologie 4. Juni 2013

Ablation bei therapieresistenter Hypertonie

Für den Therapieerfolg der renalen Sympathikusdenervation ist eine adäquate Patientenselektion entscheidend.

Bei vielen Patienten mit Hypertonie ist dem erhöhten Blutdruck selbst mit drei, vier oder gar fünf Antihypertensiva nicht beizukommen. Mittlerweile gibt es eine neue Option, um bei „resistenter“ Hypertonie den hartnäckig erhöhten Blutdruck doch noch auf ein zufriedenstellendes Niveau zu senken: die interventionelle renale Sympathikusdenervation. Angriffspunkt dabei sind afferente und afferente Fasern des sympathischen Nervensystems (SNS), die in der Adventitia der Nierenarterien verlaufen und durch Verödung selektiv unterbrochen werden. Die bilaterale Denervation erfolgt durch Abgabe von Hochfrequenzenergie über einen Ablationskatheter, der durch einen femoralen Zugang in die Nierenarterie vorgeschoben wird .

Wirksamkeit und Sicherheit von ESC bestätigt

In einem „Konsensus-Dokument“ der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) hat eine Gruppe von internationalen Experten jetzt den aktuellen Erkenntnisstand zur renalen Sympathikusdenervation zusammengefasst. Damit soll eine Orientierungshilfe gegeben werden bezüglich der adäquaten Patientenselektion, der Wirksamkeit und Sicherheit sowie der Limitierungen dieses neuen Therapieverfahrens .

Geeignete Kandidaten für eine renale Sympathikusdenervation sind Patienten mit (schwerer) therapierefraktärer Hypertonie, die bei der Messung in der Praxis erhöhte systolische Blutdruckwerte (› 160 mmHg, bei Typ-2-Diabetikern › 150 mmHg) aufweisen, obwohl sie eine Behandlung mit mindestens drei Antihypertensiva in adäquater Dosierung, darunter ein Diuretikum, erhalten haben. Zudem sollten die Patienten vor der Intervention in einem spezialisierten Zentrum untersucht worden sein. Es muss feststehen, dass alle Möglichkeiten der medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlung tatsächlich ausgeschöpft wurden. Auch müssen sekundäre Hypertonie-Ursachen wie eine Nierenarterienstenose oder ein Phäochromozytom ausgeschlossen sein. Sichtbare, mit Kalzifizierung oder atheromatösen Veränderungen einhergehende Stenosen in den Nierenarterien gelten als relative Kontraindikation.

Die Beurteilung der Wirksamkeit stützt sich auf Daten aus zwei klinischen Studien mit insgesamt 151 Patienten. Bei der Mehrzahl der Patienten zeigte sich eine anhaltende Blutdrucksenkung, die bei der Praxismessung nach drei Jahren im Schnitt 33/19 mmHg betrug. Trotzdem warnen die ESC-Experten vor unrealistischen Erwartungen. Eine Heilung von der Hypertonie sei trotz Blutdrucksenkung nicht zu erzielen. Auch ist eine substanzielle Reduktion der Zahl verordneter Blutdrucksenker unwahrscheinlich. In beiden klinischen Studien konnte die Sympathikusdenervation bei fast allen Patienten (98 Prozent) ohne größere Komplikationen durchgeführt werden. Bedenken, dass die interventionelle Behandlung die Nierenfunktion beeinträchtigen könnte, erwiesen sich bislang als unbegründet.

Limitierungen der neuen Methode

Wann sich die erhoffte Blutdrucksenkung nach der Denervation einstellt, variiert zeitlich sehr stark. Die ESC-Experten vermissen derzeit informative Parameter, die als Prädiktoren Voraussagen darüber ermöglichen, ob der Eingriff erfolgreich, partiell erfolgreich oder ineffektiv war. Auch räumen sie ein, dass die Mechanismen, die der interventionell induzierten Blutdrucksenkung zugrunde liegen, im Einzelnen noch geklärt werden müssen. Mangels Follow-up-Daten lässt sich derzeit nicht sicher sagen, ob im Falle einer erfolgreichen Behandlung die Blutdrucksenkung länger als 36 Monate bestehen bleibt. Was für die medikamentöse Blutdrucksenkung längst belegt ist, muss für die renale Sympathikusdenervation noch gezeigt werden: Dass sich damit nicht nur der Blutdruck senken, sondern auch die Inzidenz von klinischen Ereignissen wie Schlaganfall und Herzinfarkt reduzieren lässt.

 

 

springermedizin.de, Cardio News Austria 1/2/2013

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