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© George Doyle / Stockbyte/ Thinkstock
 
Kardiologie 29. April 2013

Trotz Medikamenten unter Hochdruck

An andere Ursachen der Hypertonie denken.

Immer noch ist die Hypertonie bei zahlreichen diagnostizierten Patienten schlecht kontrolliert. Ein Grund kann eine durch andere Grunderkrankung verursachte sekundäre Hypertonie sein.

Jeder fünfte Patient mit therapierrefraktärer Hypertonie weist eine sekundäre Hypertonie auf, berichtete Prof. Dr. Martin Hausberg, Internist am Städtischen Klinikum Karlsruhe auf dem Kongress der DGIM 2013 in Wiesbaden. Besonders häufig anzutreffende Ursachen sind renale parenchymatöse Erkrankungen, Nierenarterienstenosen, ein Hyperaldosteronismus und ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSA).

Die diagnostische Abklärung auf eine sekundäre Hypertonie ist nicht nur bei therapierefraktärer Hypertonie sinnvoll, sondern auch bei einer erstmals aufgetretenen und gleich sehr schweren Hypertonie (= 180/110 mmHg), bei bereits ausgeprägtem hypertensiven Endorganschaden, einer Erstmanifestation einer Hypertonie vor dem 30. Lebensjahr, einer raschen Progression einer bekannten Hypertonie, einer familiären Disposition und natürlich immer, wenn klinische und laborchemische Hinweise auf eine sekundäre Hypertonie hindeuten. Die Abklärung lohnt: Die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung erleichtert meist die Kontrolle der Hypertonie.

Hyperaldosteronismus erkennen

Jeder zehnte Patient mit sekundärer Hypertonie hat einen primären Hyperaldosteronismus (PHA), schätzt Doz. Dr. Marcus Quinkler, Endokrinologe an der Charité Campus Mitte in Berlin. Ein Screening sollte durchgeführt werden bei einer spontanen Hypokaliämie ‹3,7 mval/l, bei Patienten mit einem adrenalen Inzidentalom, bei einer Familienanamnese für Hypertonie oder zerebrovaskulärem Ereignis in jungen Jahren, bei organischen Hypertonieveränderungen, die nicht zur Hypertoniedauer passen und bei therapieresistenter Hypertonie auch bei Normokaliämie (‹4,5 mval/l).

Für das Screening müssen Plasma-Aldosteron und Plasma-Renin-Konzentration bzw. Plasma-Reninaktivität bestimmt und ein Quotient aus beiden Werten gebildet werden. Die Grenzwerte sind allerdings je nach verwendetem Test unterschiedlich. Das Screening ist ambulant möglich und sollte morgens erfolgen. Dabei ist auf die Vormedikation zu achten, erinnerte Quinkler: Betablocker und Clonidin können zu falsch positiven und Diuretika, Renin-Inhibitoren, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten zu falsch negativen Ergebnissen führen. Sie müssen daher eine Woche vorher abgesetzt werden, Spironolacton und Drospirenon deswegen sogar vier Wochen vorher. Kalziumantagonisten sind für den Test am wenigsten problematisch und können in der Übergangszeit eingesetzt werden.

Liefert das Screening einen Verdacht, muss immer ein Bestätigungstest erfolgen, z.B. ein Kochsalzinfusionstest oder ein oraler Kochsalz-Belastungstest. Ist auch dieser Test positiv, sollte mit dem Patienten die Möglichkeit der Operation besprochen werden. Eine weitere Diagnostik wie CT der Nebennieren und die seitengetrennte Nebennieren-Venen-Katheterisierung sei nur dann sinnvoll, wenn der Patient auch mit der Operation einverstanden sei, betonte Quinkler, ansonsten könne direkt mit der Spironolacton-Therapie begonnen werden.

Diagnosehinweis per Urlaubsbild

An ein Cushingsyndrom als Ursache einer Hypertonie sollte man denken, wenn zu eher unspezifischen Verdachtsmomenten wie Adipositas, Diabetes mellitus und Hirsutismus auch typische Hautveränderungen wie Hautatrophie und livide Striae, eine stammbetonte Fettgewebsverteilung und eine Myopathie treten. Quinkler hat noch einen Tipp. „Ich schaue mir gerne Bilder an“, sagt er. Urlaubs- oder Passbilder offenbaren rasch die cushingtypischen Veränderungen vom Foto zum aktuellen Habitus des Patienten.

Nächtliche Atemaussetzer ernst nehmen

40 bis 50 Prozent der von einem OSA-Betroffenen haben eine arterielle Hypertonie. Dabei ist ein OSA nicht nur abhängig von einer Adipositas mit Hypertonie assoziiert, betonte Prof. Dr. Richard Schulz, Oberarzt am Lungenzentrum der Universität Gießen. Auch um Hypertonie-Risikofaktoren adjustiert ist ein OSA immer noch ein signifikanter und dosisabhängiger Risikofaktor für Bluthochdruck und der häufigste Grund für eine sekundäre Hypertonie. Typisch sind eine fehlende Nachtabsenkung und erhöhte morgendliche Blutdruckwerte, die bei einer einmaligen Messung in Praxis und Klinik oft nicht erfasst werden.

Goldstandard der Diagnostik ist die Polysomnografie, wenn Schnarchen, Tagesmüdigkeit und ambulante Polygraphie den Verdacht erhärtet haben. Eine cPAP(Continuous Positive Airway Pressure)-Therapie senkt den Blutdruck im Median um einige mmHg, im Einzelfall und bei schwerer Hypertonie aber auch deutlich mehr, betont Schulz. Wahrscheinlich gilt dies auch bei nicht-tagesschläfrigen Patienten – immer vorausgesetzt, dass die cPAP-Therapie auch regelmäßig und effektiv angewendet wird. Schulz riet, die Patienten immer wieder darauf anzusprechen und Mut zu machen, die cPAP-Therapie fortzuführen.

Zurückhaltung bei Stenosen

Nierenarterienstenosen als Ursache der Hypertonie sind selten. Deshalb sollte man bei Verdacht nicht gleich die ganze Diagnostik auf den Patienten loslassen, mahnte Prof. Dr. J. Radermacher, Minden. Wenn die Patienten nicht zu adipös seien, lasse sich das abdominelle Strömungsgeräusch oft schon direkt durch Abhören des Bauches abklären. Diagnose sichern können Farbdoppler, Angiographie und Spiral-CT gleichermaßen – einen erfahrenen Untersucher vorausgesetzt. Bei der Therapie empfiehlt sich Zurückhaltung: Bisher konnte nicht eindeutig gezeigt werden, dass eine Revaskularisierung einer medikamentösen Therapie überlegen ist. Radermacher sieht eine Indikation zur Intervention ab einer 70%igen Stenose. Bei Niereninsuffizienz und unilateraler Stenose kommt eine Intervention aber nicht infrage.

 

Quelle: 119. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin. (DGIM), 6. – 9. April 2013, Wiesbaden

springermedizin.de, Ärzte Woche 18/2013

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