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Patient mit schwankender Herzrate (links): Die rechte Kranzarterie ist unscharf, nicht komplett dargestellt und stellenweise durch die Bewegungsunruhe zweimal am selben Bild zu sehen. Patient mit konstanter Herzrate (rechts).
 
Kardiologie 28. März 2013

Herzuntersuchungen bei schwierigen Patienten

Adipositas, Herzrhythmusstörungen und Allergien gegen Kontrastmittel machen Radiologen zu schaffen.

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind in Österreich, noch vor Krebs, die Todesursache Nummer eins. In vielen Fällen kann mittels Computertomografie (CT) rasch Klarheit über Erkrankungen der Herzgefäße geschaffen werden – mitunter auch in Akutsituationen.

Im Normalfall sind diese Untersuchungen schnell und problemlos durchführbar und geben Radiologen Aufschluss über die genaue Beschaffenheit der Herzgefäße. Vor eine Herausforderung, insbesondere bei der Magnetresonanztomografie (MRT), werden Radiologen aber oft durch „schwierige“ Patienten gestellt.

Adipositas problematisch bei CT und MRT

„Auch wenn es nicht charmant klingt, für beide Untersuchungen sind stark übergewichtige Patienten automatisch schwierige Patienten“, sagt Prof. Dr. Christian Loewe von der Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Wien. „Im MRT kann es aufgrund des relativ kleinen Durchmessers der Untersuchungsröhre schnell einmal sehr eng werden, und es kann vorkommen, dass Patienten nicht in den Scanner passen. Wenn es sich nur sehr knapp ausgeht, bleiben diese Patienten weiterhin schwierig, weil die Bildqualität leidet, da das MR-Signal dann nicht homogen ist und man mit deutlichen Bildartefakten rechnen muss.“

Auch bei der CT-Angiographie (CTA) kommt es bei Patienten mit deutlichem Übergewicht zu Problemen bei Durchführung und Diagnose. Eine CTA ist eine Darstellung der Blutgefäße – nahezu ausschließlich der arteriellen Blutgefäße – mittels Computertomografie, bei der über eine Vene in der Armbeuge Kontrastmittel injiziert wird. Die CT-Untersuchung wird exakt zu dem Zeitpunkt durchgeführt, an dem das Kontrastmittel die arteriellen Blutgefäße, welche untersucht werden sollen, durchströmt. Hierdurch entsteht ein Kontrast zwischen dem Blut in den Arterien und dem umgebenden Gewebe, der es ermöglicht, Veränderungen in der Gefäßwand zu beurteilen (zum Beispiel Kalk, Blutgerinnsel etc.) und Engstellen darzustellen.

Sehr gut gelingen derzeit mittels koronarer CTA die Darstellung von Veränderungen in den Herzkranzgefäßen sowie die Darstellung von Herzklappenerkrankungen. Allerdings ist es nach wie vor schwierig, genau zu beurteilen, ob dargestellte Engstellen wirklich zu den Beschwerden der Patienten führen.

Wenn unklare Beschwerden vorliegen, die durch eine Engstelle der Herzkranzgefäße erklärbar wären, sonst aber kein eindeutiger Hinweis auf eine Erkrankung der Herzkranzgefäße besteht, dann ist die CTA ein ideales Mittel um Engstellen auszuschließen. Wenn der CT-Befund unauffällig ist, kann mit 99-prozentiger Sicherheit eine Erkrankung der Herzkranzgefäße ausgeschlossen werden.

„Bis 200 kg Körpergewicht können Patienten zwar untersucht werden, aber die Bildqualität leidet massiv, da das Körpervolumen, das die Röntgenstrahlen durchdringen muss, in Abhängigkeit vom Leibesumfang zunimmt. Daher muss bei adipösen Patienten der Röhrenstrom der Röntgenröhre gesteigert werden, was aber wiederum nach oben technisch limitiert ist, sodass immer mit einem deutlich erhöhten, störenden Bildrauschen zu rechnen ist“, sieht Loewe auch bei der CTA klare durch Adipositas bedingte Probleme.

Herzrhythmusstörungen als Schwierigkeit

Ebenso für beide Modalitäten „schwierig“ sind Patienten mit Herzrhythmusstörungen, wobei dadurch bedingte Schwierigkeiten bei der CTA wesentlich gravierender sind. Zwar kann auch bei der MRT die Bildqualität durch die Rhythmusstörung leiden, hier besteht aber immer die Möglichkeit, die Untersuchung zu wiederholen, da keine Röntgenstrahlen verwendet werden und eine Wiederholung nicht zu einer zusätzlichen Belastung der Patienten führt.

Bei der CTA können Rhythmusstörungen die Bildqualität allerdings dermaßen stark beeinträchtigen, dass die Untersuchung de facto unbefundbar wird. Dies ist besonders kritisch, weil gerade Patienten mit neu aufgetretenen Rhythmusstörungen eine weitere Abklärung benötigen, da zum einen eine neu aufgetretene Herzrhythmusstörung auch durch Engstellen der Herzkranzgefäße verursacht sein kann, zum anderen vor Durchführung einer Resynchronisierung eine Darstellung der anatomischen Verhältnisse notwendig ist.

Auch eine zu hohe Herzfrequenz führt zu diagnostischen Problemen bei einer CTA. „Eine erhöhte Herzrate kann die Aussagekraft der CT Untersuchung dramatisch reduzieren. Ist die Herzrate zu hoch, sinkt damit automatisch die Dauer eines einzelnen Herzschlags, und damit die Zeit, die zur Verfügung steht, die Herzkranzgefäße ohne Bewegungsunruhe zu untersuchen. Die Folgen einer erhöhten Herzrate während der CT Untersuchung sind damit „unscharfe, verwackelte“ Bilder der Herzkranzgefäße und eine dadurch mitunter nicht mögliche Beurteilung der Arterien. Im schlimmsten Fall kann es also passieren, dass keine Aussage über das Fehlen oder das Vorhandensein von Engstellen innerhalb der Koronararterien getroffen werden kann“, so Loewe.

Abhilfe schaffen hier moderne CT-Geräte mit einer Zeitauflösung von bis zu 100 Millisekunden und darunter, welche auch bei erhöhter Herzrate klare Bilder produzieren können. Da diese Zeitauflösung aber von CT-Gerät zu CT-Gerät unterschiedlich ist, gibt es keine allgemein gültigen Grenzwerte für die Herzrate bei der CT. Als Orientierung sollte aber in jedem Fall eine Herzfrequenz von unter 70 Schlägen pro Minute angestrebt werden, idealerweise eine Herzfrequenz von 60 Schlägen pro Minute.

Sehr bewährt hat sich die Gabe von Beta-Blockern zur Senkung der Herzrate, wenn eine CT des Herzens durchgeführt werden muss. Idealerweise kann dieses Medikament als Tablette etwa eine Stunde vor der CT-Untersuchung gegeben werden, alternativ dazu kann ein Beta-Blocker auch intravenös am CT-Tisch appliziert werden.

In einzelnen Situationen ist eine Senkung der Herzrate aber auch nicht möglich, wenn z.B. Kontraindikationen gegen eine Beta-Blocker-Gabe bei Patienten vorliegt. In solchen Fällen ist dann zu entscheiden, ob man die Untersuchung ohne Beta-Blocker durchführt, oder aber einen Kardiologen beizieht.

„Auch bei Kindern gelingt es nie, die physiologisch deutlich höhere Herzrate ausreichend zu bremsen. Hier ist eine genaue Abwägung zwischen Indikation und Gefahr der Artefakte zu treffen. Insgesamt ist eine CT des Herzens bei Kindern in Bezug auf die Artefakte aber nicht so kritisch, weil es bei Kindern seltener um die Darstellung der Herzkranzgefäße, sondern öfter um die Darstellung angeborener Herzfehler geht“, sieht Loewe hier eine geringere Problematik.

Weitere Kontraindikationen

Für beide Methoden sind bekannte Allergien beziehungsweise Unverträglichkeiten möglicherweise problematisch, da bei beiden Methoden – allerdings unterschiedliche – Kontrastmittel verabreicht werden. Sowohl Allergien gegen das jodhaltige CT-Kontrastmittel, als auch gegen das gadoliniumhaltige MR-Kontrastmittel, welche aber seltener auftreten, stellen klare Kontraindikationen zur jeweiligen Methode dar.

Ebenso muss auch beachtet werden, dass die Kontrastmittel für beide Untersuchungen über die Niere ausgeschieden werden. Eine reguläre Nierenfunktion, am besten überprüfbar durch die errechnete glomeruläre Filtrationsrate, ist daher für beide Untersuchungen erforderlich.

Komplikationen bei Herz-CT und MRT in Österreich

Genaue Zahlen, bei wie vielen Patienten Komplikationen aufgrund von Herzrhythmusstörungen oder zu hoher Herzfrequenz auftreten, liegen bisher nicht vor und sind auch schwer zu erfassen, da viele dieser Patienten erst gar nicht zur CTA zugewiesen werden. „Die Zahl der Patienten, die ins Wiener AKH zur CTA geschickt werden, dann aber aufgrund einer hohen Herzrate nicht untersucht werden können, liegt aber sicher deutlich unter fünf Prozent.

Dieser geringe Prozentsatz hat unterschiedliche Gründe. Erstens haben wir ein Gerät mit sehr hoher zeitlicher Auflösung (83msec) zur Verfügung, und zweitens arbeiten wir sehr eng mit Kollegen von der Kardiologie zusammen, sodass wir auch Patienten zur Rhythmisierung zu den Profis schicken können und die CTA mitunter einige Tage später – nach erfolgter optimierter medikamentöser Einstellung – durchführen können“, so Loewe zur Lage im Wiener AKH.

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