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Kardiologie 25. Februar 2013

Diabetiker mit koronarer Herzerkrankung

Angina pectoris: Symptome ohne prognostische Bedeutung.

Wenn von zwei Diabetikern mit nachgewiesener Koronarerkrankung einer Angina-Pectoris-Symptome aufweist, der andere jedoch nicht – ändert sich dadurch das individuelle Risiko? Nein, behaupten Forscher jetzt unter Berufung auf eine neue Studie.

Das klinische Bild der stabilen KHK ist vielschichtig. Bei vielen Patienten korrelieren die Myokardischämien mit typischen belastungsabhängigen Angina-pectoris-Attacken, bei anderen kommt es eher zu Beschwerden wie Dyspnoe oder Erschöpfung als mögliches Zeichen einer ischämiebedingten linksventrikulären Dysfunktion. Wieder andere verspüren gar nichts von der Mangeldurchblutung des Myokards. Sind diese Unterschiede in der Symptomatik von prognostischer Bedeutung? Die bisher vorliegenden Daten erlauben keine schlüssige Antwort auf diese Frage, sodass viel Raum für Spekulation bleibt.

Denkbar ist etwa, dass pektanginöse Symptome als Warnsignal frühzeitig auf Ischämien aufmerksam machen und therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen, die prognostisch von Vorteil sein könnten.

Bei völlig asymptomatischen Patienten könnten Ischämien dagegen unbemerkt das Myokard schädigen und etwa durch Induktion von lebensbedrohlichen Arrhythmien die Prognose verschlechtern.

BARI-2D-Studie

Die Initiatoren der BARI-2D-Studie wollten der Sache nun auf den Grund gehen. Zur Erinnerung: Hauptergebnis der 2009 publizierten Studie war, dass bei Diabetikern mit dokumentierter KHK eine Strategie der sofortigen perkutanen Revaskularisation keinen Einfluss auf die Rate der Todesfälle und Herzinfarkte im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie gemäß Leitlinien hatte. An der Studie waren 2.368 Patienten mit Typ-2-Diabetes und nachgewiesener stabiler KHK beteiligt, die Nachbeobachtung betrug mehr als fünf Jahre. Vor Studienbeginn hatten 1.434 Teilnehmer (61%) Angina-Pectoris-Symptome, bei 506 (21%) wurde ein „Angina-Äquivalent“ (etwa Dyspnoe oder Fatigue) festgestellt; 428 Patienten (18%) hatten weder Angina pectoris noch äquivalente Symptome.

In ihrer aktuellen Analyse hat die BARI-2D-Studiengruppe unter Leitung von Dr. G. Dagenais aus Quebec (Am Coll Cardiol 2013; 61:702-11) jetzt den Symptom-Status der Patienten in Beziehung zur beobachteten Inzidenz von Todesfällen, Herzinfarkten und Schlaganfällen gesetzt.

Kein signifikanter Unterschied beim Risiko

Die Analyse ergab annähernd gleiche Ereignisraten in den drei Gruppen. So waren etwa die Mortalitätsraten nach fünf Jahren mit 12 Prozent (mit Angina), 14 Prozent (Angina-Äquivalent) und 10 Prozent (ohne Symptome) nicht signifikant unterschiedlich. Wurden als weitere Endpunkte auch nicht tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle berücksichtigt, kam man auf Ereignisraten von 24 Prozent (mit Angina), 24 Prozent (Angina-Äquivalent) und 21 Prozent (ohne Symptome),

Separate Analysen in den beiden Subgruppen der Patienten, die randomisiert entweder einer optimalen medikamentösen Therapie oder einer zusätzlichen Revaskularisation zugeteilt waren, ergaben ebenfalls keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Risikos in Anhängigkeit vom Symptom-Status.

Die Vermutung, dass das unterschiedliche klinische Erscheinungsbild der KHK auf Unterschiede im angiografischen Schweregrad der KHK oder Unterschiede der linksventrikulären Funktion zurückzuführen sein könnte, bestätigte sich nicht.

Gleiche Behandlung unabhängig von Symptomen

Diese Ergebnisse lassen nur einen Schluss zu: Asymptomatische Diabetiker mit nachgewiesener stabiler KHK sollten, was die Korrektur ihrer Risikofaktoren betrifft, ebenso konsequent behandelt werden wie Diabetiker mit symptomatischer KHK. Denn unabhängig von der klinischen Manifestation der KHK haben beide ein vergleichbar hohes Risiko.

springermedizin.de, Ärzte Woche 9/2013

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