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Kardiologie 12. Oktober 2012

Perspektive für 80.000 Betroffene

„Idiopathische“ Herzmuskelerkrankungen: Bis vor Kurzem lagen die Ursachen für den fortschreitenden Abbau der Herzleistung im Dunkeln. Neue Diagnoseverfahren ermöglichen die Entschlüsselung dahinterliegender Gründe.

Aktuelle Trends sowie neue Diagnose- und Behandlungsmethoden bei schwerwiegenden Herzerkrankungen diskutieren Experten aus Österreich, Deutschland, der Schweiz und Südtirol beim „Dreiländertreffen Herzinsuffizienz“ vom 27. bis 29. September in Innsbruck.

Ein zentrales Thema des Kongresses war „idiopathischen“ Herzmuskelerkrankungen. In Österreich sind etwa ein Drittel aller Herzinsuffizienz-Patienten, also rund 80.000 Menschen, davon betroffen. „Bis vor Kurzem lagen die Ursachen für den fortschreitenden Abbau der Herzleistung im Dunkeln. Mit immer besseren diagnostischen Möglichkeiten wie Herz-CT, MRT oder neuen Biopsie-Analyseverfahren können wir jetzt aber dahinter liegende Gründe wie Viruserkrankungen, hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft oder genetische Zusammenhänge entschlüsseln. Dies ist die Voraussetzung für eine gezielte, kausale Therapie, die einer Symptom-orientierten Behandlung vorzuziehen ist – insbesondere, wenn wir eine reversible Ursache finden können“, betonte Tagungsorganisator Doz. Dr. Gerhard Pölzl von der Universitätsklinik für Innere Medizin III in Innsbruck.

Wichtige Perspektive für 80.000 Betroffene

Eine wenig bekannte Ursache für schwerwiegende Herzmuskelerkrankungen kann eine Schwangerschaft darstellen. „Eine erst seit Kurzem entdeckte Rolle spielt dabei das Still-Hormon Prolaktin. Diese Erkrankung ist zwar selten, hat aber einen besonders schwerwiegenden Krankheitsverlauf, der mit Prolaktin-hemmenden Medikamenten behandelt werden muss“, so Pölzl.

Eine andere Ursache liegt paradoxerweise in den Fortschritten der Medizin: Immer mehr onkologischen Patienten überleben ihre Tumorerkrankung, entwickeln aber aufgrund der toxischen Belastung mit Strahlen- und Chemotherapie eine Herzmuskelschwäche.

Eine weitere wichtige Ursachengruppe sind Virenerkrankungen. Hauptverantwortlich ist hier Parvovirus B-19. „Dieser Erreger ist an sich harmlos, im Laufe des Lebens haben gut 90 Prozent der Bevölkerung Kontakt mit diesem Virus. Doch neueste Erkenntnisse zeigen, dass es bei entsprechender genetischer Disposition zu dramatischen Entwicklungen für das Herz kommen kann“, so. Pölzl.

Erstes kardiogenetisches Programm in Innsbruck

Die Kardiogenetik ist eines der Hoffnungsgebiete bei Herzmuskelerkrankungen. Die dafür notwendige hoch spezialisierte, subtile Diagnostik steht jedoch nur an wenigen Zentren zur Verfügung. „Wir in Innsbruck sind im Moment die einzige kardiologische Abteilung in Österreich, die ein Kardio-Genetik-Programm in Zusammenarbeit mit der Humangenetik anbietet“, betonte Pölzl. „Können wir die genetischen Grundlagen von Herzmuskelerkrankungen identifizieren, ist eine gezieltere Therapie und Risikoabschätzung und damit eine bessere Betreuung der Betroffenen möglich.“

Dieses neue Wissen auf breiter Basis bekannt zu machen, ist Ziel des Kongresses. Früher als idiopathisch bezeichnete Herzerkrankungen haben nun erklärbare Ursachen, denen nachgegangen werden muss. Es ist daher entscheidend, dass gerade diese Gruppe von Patienten zur Abklärung in spezialisierte Einrichtungen weiter verwiesen wird“, so Pölzl.

Mitralklappen-Schwäche: Neuartiges Clip-Verfahren

Das betrifft auch neue Wege in der Therapie von Herzklappenerkrankungen, einem mit der demografischen Entwicklung zunehmenden Problem. „Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter deutlich zu. Bei 55-Jährigen liegt sie bei rund zwei Prozent, unter den über75-jährigen sind bereits 13 Prozent betroffen. Das bedeutet nicht nur, dass hier eine enorme Krankheitslast auf uns zukommt, sondern, dass gerade bei den Patienten, die besonders behandlungsbedürftig sind, eine herkömmliche Herzklappenoperation wegen des hohen Alters und vieler Komorbiditäten problematisch ist“, betonte Dr. Christian Ebner, Leiter der Arbeitsgruppe Herzinsuffizienz der ÖKG, Krankenhaus der Elisabethinen Linz. „Hier eröffnen neue Katheter-basierte Eingriffe als Alternative zur Operation neue Therapieoptionen.

Eine wichtige Innovation gibt es hier bei der Mitralklappeninsuffizienz. Jeder Dritte, der einen Herzinfarkt überlebt, und jeder zehnte Mensch über 75 leidet an einer relevanten Undichtheit der Mitralklappe. 35 bis 50 Prozent aller Herzinsuffizienz-Patienten haben eine behandlungsbedürftige Mitralklappenundichtheit.

Einige Spitäler bieten jetzt eine neuartige Alternative zur belastenden Klappen-Operation mittels Katheter und Clip-System an. „Dieses neue Angebot ist schon deshalb relevant, weil derzeit nur etwa die Hälfte aller Patienten, die einen Eingriff benötigen würden (linksventrikuläre Pumpleistung von nur 30 bis 60 Prozent), auch tatsächlich operiert werden – aufgrund des damit zu hohen Risikos“, so Ebner.

Bei der neuen Methode der Mitralklappen-Reparatur werden via Katheter die freien Enden des mittleren Abschnitts des vorderen und hinteren Mitralklappen-Segels mit einem speziellen Clip (MitraClip) verbunden, und so die undichten Anteile der Mitralsegel mit dem Clip abgedichtet. Ein wichtiger Vorteil gegenüber der herkömmlichen Operation, so der Experte: „Der Brustkorb muss nicht geöffnet werden, das Herz nicht stillgelegt werden und es ist keine Herz-Lungen-Maschine notwendig. Die Patienten können bereits nach einem Tag wieder die Intensivstation verlassen“.

Aktuelle Studien zeigen, dass zwar die chirurgische Klappensanierung die Undichtheit etwas besser reduzieren kann, aber in der MitraClip-Gruppe weniger Komplikationen auftraten, die Patienten in einem besseren klinischen Zustand waren, und es zeigte sich eindeutig ein positiver Effekt auf die Herzleistung und Belastbarkeit. Bisher wurden in Österreich knapp 100 Patienten mit dieser Methode, die vor allem für schwer kranke, nicht für eine Operation geeignete Menschen angezeigt ist, behandelt.

Ebner: „Die Methode steht bei uns im Moment noch in begrenztem Ausmaß zur Verfügung. Angeboten wird sie von vier österreichischen Krankenhäusern: dem Krankenhaus der Elisabethinen in Linz, den Universitätskliniken in Innsbruck und Wien und dem Wiener Krankenhaus Hietzing, geplant ist der Einsatz in Zukunft auch in Graz, Salzburg und St. Pölten. Es gibt auch finanzielle Hürden, weil die Krankenhäuser im Moment den Eingriff nicht refundiert bekommen und aus eigenen Mitteln tragen müssen.“

Künftige Alternativen zur Transplantation?

Große Fortschritte gibt es auch im Bereich implantierbarer Pumphilfen oder „künstlicher“ Herzen, berichtete Prof. Dr. Herwig Antretter von der Universitätsklinik Herzchirurgie, Innsbruck. „Bei schwersten Schädigungen kann das kranke Herz zur Gänze entfernt und vollständig durch ein Kunstherz ersetzt werden. Das erste kommerziell verfügbare ‚total artificial heart‘ (TAH) in Österreich wurde 2008 von uns in Innsbruck implantiert.“

Die wesentlich häufiger eingesetzte Form derartiger „künstlicher“ Herzen sind ventrikuläre Assistenzsysteme (VAD), die die Pumpkapazität der geschädigten Herzen wesentlich ergänzen. Das kranke Herz bleibt im Körper, die Pumphilfe übernimmt den überwiegenden Teil der Herzfunktion. „An der Innsbrucker Universitätsklinik haben wir bisher mehr als 100 solcher innovativer Herzunterstützungssysteme eingesetzt, 20 Prozent davon bei Kindern. Österreichweit sind bisher mehrere Hundert VADs implantiert worden. Angeboten werden solche Eingriffe ausschließlich an den drei Universitätskliniken Wien, Innsbruck und Graz“, so Antretter.

Ursprünglich wurden diese Systeme vorwiegend aus zwei Gründen eingesetzt. Einmal, um die Zeit zu einer möglichen Genesung zu überbrücken („bridge to recovery“). Das wichtigste Einsatzgebiet war aber bisher die Überbrückung zur Transplantation („bridge to transplant“), um den drohenden Herztod auf der Warteliste für ein Spenderherz abzuwenden und Betroffene bis zu diesem Eingriff zu stabilisieren.

Eine neue und rasch an Bedeutung gewinnende Entwicklung ist der Einsatz der künstlichen Pumpen als „destination therapy“: also nicht die Überbrückung, sondern als dauerhaftes Implantat statt eines Spenderherzens. „Man rechnet mit einer Lebensdauer von 10 bis 15 Jahren für diese Implantate. Dieser Anwendungsbereich wird aus verschiedensten Gründen wichtiger“, sagte Antretter. „Zum einen haben wir leider auch in Österreich, trotz der im Vergleich zu anderen Ländern günstigen gesetzlichen Lage, einen Mangel an Spenderorganen und zum anderen kommt eine Herztransplantation für eine Reihe von Patienten nicht mehr infrage, zum Beispiel für ältere Menschen mit Komorbiditäten oder Tumorpatienten, bei denen die anschließende Immunsuppression nicht möglich ist. Ihnen kann mit einer VAD-Implantation geholfen werden.“

Ein gravierender Grund, warum die ursprünglich nur als Überbrückung gedachten künstlichen Pumpsysteme als Dauerlösung auch immer mehr an Bedeutung gewinnen, ist der technologische Fortschritt bei den VADs. Sie werden immer kleiner, leistungsfähiger und laufend wird an weiteren Innovationen gearbeitet. „Die Lebensqualität ist beachtlich. Die Patienten sind in ihrer Bewegungsfreiheit kaum mehr gestört, können Sport betreiben und in vielen Fällen einer beruflichen Tätigkeit nachgehen“, berichtet Antretter. „Ich gehe davon aus, dass wir in 20 bis 25 Jahren solche „künstlichen Herzen“ genauso routinemäßig einsetzen werden wie heute etwa Herzschrittmacher. Dann werden Herztransplantationen tatsächlich weitestgehend überflüssig werden. Schon auf dem Weg dorthin werden daher VADs eine immer wichtigere Säule der Herzinsuffizienz-Therapie werden.“

Weitere Informationen: www.herzinsuffizienz-d-a-ch.org

Quelle: Pressegespräch anlässlich des Dreiländertreffens Herzinsuffizienz, 25. September 2012, Wien

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