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Pulmonalvenenablation, Behandlungsverfahren bei Vorhofflimmern.
 
Kardiologie 13. Juni 2012

Periinterventionelle Notfälle

bei der Katheterablation

Eine systematische Übersicht.

Die Katheterablation ist heute eine etablierte Therapie in der Behandlung von kardialen Arrhythmien. Durch die neuen interventionellen Techniken konnte die Erfolgsrate erhöht und die Komplikationsrate gesenkt werden. Trotzdem bleibt ein Restrisiko von Komplikationen bestehen, welches je nach der zugrundeliegenden Arrhythmie und dem damit verbundenen Eingriff sehr unterschiedlich ist.

 

Die Komplikationsrate ist bei Vorhofflimmern deutlich höher als bei anderen supraventrikulären Tachykardien (SVT). Zusätzlich wurden neue bis dato unbekannte Komplikationen wie die Pulmonalvenenstenose oder die ösophago-atriale Fistel beschrieben. Die Komplikationen können durch den Gefäßzugang, die Kathetermanipulation oder direkt durch die Radiofrequenzenergie verursacht werden. Neben lokalen, üblicherweise leicht beherrschbaren Komplikationen gibt es schwere Komplikationen, die zum Tod führen können. Die häufigsten dieser Notfälle sollen in dieser Übersicht behandelt werden. Essentiell sind ein sofortiges Erkennen und optimales Management.

AV-Block III

Im Rahmen der Ablation kann es als Folge der Radiofrequenzenergie zu einer totalen Unterbrechung der atrioventrikulären Überleitung kommen. Diese kann transient sein, aber auch permanent auftreten mit der Notwendigkeit einer akuten Schrittmacherimplantation. Das Risiko sollte bei AVNRT (AV-Knoten-Reentry-Tachykardie) und AVRT (atrioventrikuläre Tachykardie) weit unter 1 Prozent liegen, wurde aber auch bei Vorhofflatterablationen in 0,5 Prozent der Fälle beschrieben. Bei Vorhofflimmern ist diese Komplikation nur in Kasuistiken beschrieben.

Koronararterienverletzung

Verletzungen der Koronararterien zählen zu den seltensten Komplikationen und können sich akut oder aber erst nach einigen Wochen präsentieren. Bei akuten Verschlüssen zeigt sich sofort eine ST-Streckenhebung, oft verbunden mit einer hämodynamischen Beeinträchtigung, und erfordert meist eine Stentimplantation. Zur Vermeidung dieser unerwünschten Nebenwirkung empfiehlt sich die Darstellung der Koronararterien, um eine Ablation in nächster Nähe der Arterien zu vermeiden.

Blutungen

Kleine lokale Blutungen sind relativ häufig anzutreffen und können üblicherweise leicht konservativ behandelt werden. Schwererwiegende, potenziell lebensbedrohliche Blutungen kommen vor allem bei Patienten vor, die antikoaguliert werden müssen, und bei Patienten mit arteriellen Blutungen. Bei hämodynamischer Instabilität bzw. Schock und Abfall des Hämoglobins ist eine Gefäßverletzung/Ruptur bzw. eine retroperitoneale Blutung wahrscheinlich. Eine CT- bzw. Ultraschalluntersuchung sollte unverzüglich durchgeführt werden und der Patient einer raschen operativen oder interventionellen Sanierung zugeführt werden.

Perikardtamponade

Eine Perikardtamponade kann durch direkte Kathetermanipulation, aber auch bei der transseptalen Punktion entstehen. Bei hohen Temperaturen kann es zu einer Koagulation des Gewebes mit dem Ablationskatheter kommen und kleine Explosionen („pop“) im Gewebe verursachen. Dies kann zu Barotrauma und Perforation mit nachfolgender Tamponade führen. Bei der Ablation von SVT ist es eine sehr seltene Komplikation (0,6–0,8 Prozent), wird aber bei der Ablation von Vorhofflimmern wesentlich häufiger beobachtet (1–2 Prozent). Darüber hinaus ist die Perikardtamponade mit 21,8 Prozent die häufigste Ursache aller tödlichen Zwischenfälle. Frauen und Patienten mit einem CHADS2-Score > 2 waren signifikant häufiger betroffen.

Schlaganfälle/ Thromboembolien

Periinterventionelle Schlaganfälle/Thromboembolien zählen zu den schweren Komplikationen bei Katheterablation und treten vor allem bei Vorhofflimmerablationen auf, sind allerdings auch bei Ablationen von linksseitigen akzessorischen Bahnen und Kammertachykardien beschrieben worden. Die Einbringung intravaskulärer Schleusen und Katheter stellt einen prokoagulatorischen Status dar. Die Formation von Blutgerinnseln an der Katheterspitze stellt die häufigste Ursache dar. Durch eine stärkere periinterventionelle Antikoagulation bei Vorhofflimmerablation konnte das Risiko thromboembolischer Ereignisse reduziert werden und beträgt rund 1 Prozent, stellt aber die dritthäufigste Ursache aller Todesfälle dar. Eine möglichst rasche Diagnostik ist essentiell.

Luftembolien

Im Rahmen von Ablationen, vor allem von Vorhofflimmern, kann es zu Luftembolien kommen, oft verbunden mit ST-Streckenhebungen, aber auch hämodynamischen Beeinträchtigungen. Durch ein optimales Handling der Schleusen kann diese Komplikation allerdings verhindert werden.

Ösophago-atriale Fistel

Eine sehr seltene (0,05 Prozent), aber in der Mehrzahl der Fälle letale Komplikation stellt die ösophago-atriale Fistel dar. Durch Energieabgabe an der Hinterwand des linken Atriums kann es durch die anatomische Nähe zum Ösophagus zur Fistelbildung zwischen dem Ösophagus und dem linken Atrium kommen. Die Symptomatik ist eher unspezifisch und inkludiert Dysphagie, Fieber, Hämatemesis und Brustschmerzen und tritt 3 bis 35 Tage nach dem Eingriff auf. Septische Zustandsbilder sowie Schlaganfälle und Luftembolien können auftreten. Ein CT ist die zielführendste Untersuchung zur Diagnosefindung. Eine rasche Diagnosestellung und operative Sanierung, möglicherweise auch Stenting, ist essentiell. Zur Prophylaxe werden eine reduzierte Energie an der Hinterwand und Darstellung bzw. Temperatursonden des Ösophagus angewendet.

Epikardialer Zugang

Sollte eine Ablation von endokardial nicht erfolgreich sein, kann eventuell eine epikardiale Ablation via einem subxiphoiden Zugang erfolgversprechend sein. Jedoch kann es auch hier zu schweren Komplikationen in etwa 5 Prozent der Fälle kommen. Dazu zählen Perforation des Myokards mit perikardialer Blutung/Tamponade und Koronarläsionen. Es wurden jedoch auch abdominelle Blutungen, Kolonverletzungen sowie Pneumoperitoneum beschrieben.

Zusammenfassung

Schwerwiegende Komplikationen sind selten, aber potenziell lebensbedrohlich. Eine rasche Diagnose und optimales Management sind essentiell.

Univ.-Prof. Dr. Marianne Gwechenberger ist an der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin II der Medizinische Universität Wien tätig.

 

Der Originalartikel ist erschienen im wmw Skriptum 6/12, © Springer-Verlag

Von M. Gwechenberger , Ärzte Woche 24 /2012

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