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Das akute Koronarsyndrom stellt eine lebensbedrohende Manifestation der Arteriosklerose dar.

Abb. 1: Überblick über Evaluierung, Diagnose, Risikoabwägung und Managementstrategien bei NSTEMI-ACS.

 
Kardiologie 12. Juni 2012

Bessere Langzeitergebnisse mit früher Intervention

Aktuelle Guidelines zum Management von Patienten mit NSTE-ACS

Das akute Koronarsyndrom (ACS) stellt eine lebensbedrohende Manifestation der Arteriosklerose dar. Epidemiologische Daten zeigen, dass NSTE-ACS häufiger auftreten als ST-Hebungsinfarkte (STEMI). Das Verhältnis von NSTE-ACS zu STEMI beträgt 2:1 (1). Die jährliche Inzidenz beträgt im Durchschnitt 3 auf 1.000 Einwohner, variiert jedoch stark zwischen den einzelnen Ländern. Die In-hospital Mortalität ist für STEMI höher als für NSTE-ACS (7 % vs. 3-5 %), dies gleicht sich jedoch nach sechs Monaten aus (12 % vs.13 %). Im Langzeit Follow-up war die Mortalitätsrate für NSTE-ACS deutlich höher und erreichte nach vier Jahren den doppelten Wert verglichen zu STEMI.

Pathophysiologisch kommt es zur Plaqueruptur in einem Koronargefäß mit konsekutiver Koronarthrombose, die zu einer kritischen Reduktion des koronaren Blutflusses oder zur distalen Embolisation von Atherompartikel führt. Die Läsionen, die zu einem ACS führen, sind angiographisch meist mild, weisen ein nur dünnes fibromatöses „Cap“ auf, haben eine hohe Plaque-Last (> 70 %) oder eine kleine Lumenfläche. Häufig findet sich eine Kombination von zwei oder aller drei beschriebenen Charakteristiken (2).

Im Folgenden werden die wichtigsten Punkte betreffend klinischer Manifestation, Diagnostik und Management des NSTEMI-ACS unter Berücksichtigung der 2011 publizierten Guidelines der European Society of Cardiology dargestellt (3).

 

Klinische Manifestation:

  • Prolongierte Ruhe-AP (> 20 min.)
  • De-Novo Angina (CCS Class II oder III)
  • Rezente Destabilisierung einer bisher stabilen Angina, mindestens CCS Class III (Crescendo-AP)
  • Post-Infarkt AP

 

80 Prozent der Patienten weisen eine AP-Symptomatik auf, hingegen nur 20 Prozent eine de-novo oder Crescendo Angina.

Es besteht keine klinische Unterscheidungsmöglichkeit zwischen STEMI und NSTE-ACS!

Troponin ist der wichtigste biochemische Nekrose-Marker. Troponin manifestiert eine irreversible Myokardzellnekrose, wie sie typischerweise durch periphere Embolisation plättchenreicher Thromben, die sich an rupturierten Plaques bilden, entsteht. Im Expert-Consensus-Dokument „Universal definition of myocardial infarction“ (4) von ESC gemeinsam mit den amerikanischen kardiologischen Gesellschaften (AHA, ACC) wird Troponin als der zu bevorzugende Marker dargestellt. Neben einem entsprechend erhöhten Myokard-spezifischen Biomarker ist zur Diagnose eines Myokardinfarkts noch eines der folgenden Kriterien erforderlich:

  • Typische AP-Symptomatik
  • Ischämie-typische EKG-Veränderungen
  • Entwicklung von path. Q-Zacken im EKG
  • Bildgebung (Echo, Myokardszintigraphie, MRI): neu aufgetretene regionale Wandbewegungsstörungen bzw. Verlust vitalen Myokards

Einschränkend muss jedoch hinzugefügt werden, dass eine Vielzahl nicht-koronarer Krankheitsbilder eine Troponin-Erhöhung verursachen kann (Tabelle 1). Durch die Einführung der „High-sensitive Troponin Assays“ spielt dieser Umstand eine umso größere Rolle, da durch die Erfassung von zehn bis 50mal niedrigeren Troponin-Werten zahlreiche Patienten mit nicht kardial bzw. nicht durch eine Koronarischämie bedingter Troponin-Auslenkung in vielen Fällen als NSTE-ACS eingestuft werden. Mills (5) konnte in einer rezent publizierten Studie jedoch auch zeigen, dass durch einen niedrigeren Troponin-Grenzwert 29 Prozent mehr Myokardinfarkte entdeckt werden und eine bessere Risikostratifizierung vergesellschaftet mit einer Reduktion der Mortalität erreicht werden kann.

Zahlreiche Scores wurden zur Risikostratifizierung beschrieben. In den ESC-Guidelines wird der GRACE Risk Score (6) empfohlen. Für diesen Risk Score liegen nicht nur relevante Daten hinsichtlich der 6-Monate-Prognose vor, sondern es zeigt sich auch, dass der Score auch eine hohe „predictive Rate“ der 5-Jahres-Mortalität aufweist und weiterhin eine gute Diskriminierung der Risikogruppen besteht. Die 5-Jahres-Mortalitätsrate von STEMIs betrug 19 Prozent, von NSTEMIs 22 Prozent, bei instabiler Angina pectoris 18 Prozent. Während sich zwei Drittel der STEMI-Todesfälle nach der Entlassung ereigneten, war dies in 86 Prozent der NSTEMIs und in 97 Prozent der Patienten mit instabiler Angina der Fall. Die Ergebnisse der GRACE-Studie zeigen, dass Patienten mit NSTEMI und instabiler Angina ein sehr hohes 5-Jahres-Mortalitätsrisiko aufweisen und daher einer entsprechenden invasiven Abklärung und einer regelmäßigen intensiven kardiologischen Betreuung bedürfen.

 

Den GRACE Risk Score inklusive eines Kalkulationsprogramms kann man kostenlos von folgender Webside downloaden:

  • www.outcome-umassmed.org/grace
  • Grace Risk Calculator – Web Version
  • Standard Definitions adopted by GRACE

Die wichtigsten Outcome-Parameter sind in Tabelle 2 dargestellt.

Empfehlungen für Diagnose und Risikostratifizierung nach den ESC-Guidelines (3)

(Wertigkeit der Empfehlungen und Evidenz-Niveau, die in den ESC Guidelines uniform zur Anwendung kommen, sind in Tab. 3 und 4 dargestellt)

 

  1. Bei Patienten mit Verdacht auf NSTE-ACS sollte Diagnose und kurzfristige Risikostratifizierung in Kombination von Klinik, Anamnese, Status, EKG (wiederholt oder Monitoring) und Biomarkern erfolgen. I A
  2. Patienten mit ACS sollten bevorzugt auf entsprechenden Chestpain- oder Herzüberwachungsstationen aufgenommen werden. I C
  3. Die Erhebung von Risk Scores für Prognose und Blutungsrisiko (GRACE, CRUSADE) wird empfohlen. I B
  4. Ein 12-Kanal-EKG sollte innerhalb von zehn Minuten nach der Aufnahme aufgezeichnet und von einem erfahrenen Arzt interpretiert werden. Das EKG sollte beim neuerlichen Auftreten von Symptomen wiederholt werden, weiters nach sechs bis neun Stunden, nach 24 Stunden und vor Entlassung. I B
  5. Zusätzliche rechts-präkordiale bzw. posteriore EKG-Ableitungen (V3r, V4r, V7-9) sollten bei inkonklusivem EKG mit Routine-Ableitungen aufgezeichnet werden. I C
  6. Eine Blutabnahme zur Bestimmung von Troponin sollte prompt erfolgen und das Ergebnis innerhalb von 60 Minuten vorliegen. Bei inkonklusivem Ergebnis, Kontrolle nach sechs bis neun Stunden und nach zwölf bis 24 Stunden, wenn weiterhin der Verdacht auf ACS besteht. I A
  7. Ein rasches Ausschluss-Programm ist empfehlenswert (0-3h), wenn ein hoch sensibler Troponin-Test verwendet wird. I B
  8. Ein Echokardiogramm sollte bei allen Patienten zur Evaluierung der globalen und regionalen LV-Funktion und zum Ausschluss von Differentialdiagnosen erfolgen I C
  9. Eine Koronarangiographie ist zur Evaluierung des Schweregrads der KHK und zur Darstellung der Culprit Lesion indiziert. I C
  10. Eine koronare CT-Angiographie kann bei Patienten mit niedrigem bis intermediärem Risiko zum Ausschluss eines ACS erwogen werden, wenn Troponin und EKG inkonklusiv sind. IIa B
  11. Bei Patienten ohne neuerliche AP-Symptomatik, mit normalem EKG, negativem Troponin-Test und niedrigem Risk Score wird ein nicht-invasiver Belastungstest empfohlen bevor eine invasive Strategie erwogen wird. I A

Therapieoptionen bei NSTEMI-ACS

  • Antianginöse Therapie
  • Thrombozytenaggregationshemmer
  • Heparin
  • Perkutane Koronarintervention (PCI)
  • Statine

Antianginöse Therapie

Betablocker reduzieren den Sauerstoffverbrauch des Herzens. Yusuf (7) konnte in einer Metaanalyse zeigen, dass durch die Gabe von Betablockern die Progression von instabiler AP zu manifestem Myokardinfarkt um 13 Prozent reduziert werden kann. Bei Hochrisiko-Patienten sollte die initiale Gabe unter Berücksichtigung der Kontraindikationen intravenös erfolgen. Zielwert ist eine Herzfrequenz von 50 bis 60/min.

Die Wirkung der Nitrate bei instabiler AP beruht hauptsächlich auf der Reduktion des venösen Rückstroms, die zu einer Abnahme der Vorlast und des linksventrikulären enddiastolischen Druckes und damit zu einer Verminderung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs führt. Bei Patienten mit ACS, die einer stationären Behandlung bedürfen, ist eine intravenöse Gabe hinsichtlich der antianginösen Wirkung und der Regression von ST-Streckensenkung einer sublingualen Gabe überlegen. Die i.v.-Gabe sollte nach Sistieren der Schmerzen beendet werden, um eine Tachyphylaxie zu vermeiden. Es gibt jedoch keine Studien, die einen Nutzen bezüglich Mortalität zeigen konnten.

Alternativ zu Nitraten können Ca-Antagonisten appliziert werden. Ca-Antagonisten können sowohl additiv zu Betablockern und Nitraten oder alternativ bei KI gegen Betablocker eingesetzt werden. Die antianginöse Wirkung ist mit jener der Betablocker vergleichbar. Nifedipine führte durch seinen ausgeprägten vasodilatorischen Effekt in mehreren Studien und Metaanalysen zu einer erhöhten Mortalität und sollte bei ACS nicht angewandt werden. Diltiazem hingegen zeigte einen protektiven Effekt bei akutem Myokardinfarkt.

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure in der Dosis 100 mg zählt zur Standardtherapie bei ACS. In einer großen Metaanalyse (8) konnte gezeigt werden, dass höhere Dosen keinen zusätzlichen Nutzen bringen, jedoch mit einem deutlich höheren Blutungsrisiko verbunden sind. Initial wird eine Loading-dose von 150 bis 300 mg per os empfohlen. Alternativ kann eine initiale i.v.-Gabe erwogen werden, dies ist jedoch nicht durch Studien belegt. Die Wirkung von Aspirin beruht auf einer irreversiblen Wirkung der Cyclooxigenase-1 (COX-1). Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) blockieren allerdings ebenfalls reversibel COX-1 und können so die irreversible Aspirinwirkung verhindern und weisen durch die COX-2 Hemmung einen möglichen prothrombotischen Effekt auf. NSAR können daher das Risiko ischämischer Ereignisse erhöhen und sollten daher nicht gegeben werden.

 

P2Y12 -Rezeptor-Inhibitoren (Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor)

Tabelle 5 gibt einen Überblick über die P2Y-Rezeptor-Inhibitoren.

In der Cure–Studie (9) wurde an über 12.000 Patienten die prolongierte Gabe von Clopidogrel nach einem ACS-Ereignis untersucht. Durch zusätzliche Gabe dieses P2Y12 –Rezeptor-Inhibitors (Clopidogrel: 300 mg Loading dose und 75 mg/d Erhaltungsdosis) über ein Jahr additiv zu ASS konnte eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes (Mortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall) - 11,4 (Placebo) vs. 9,3 Prozent (Clopidogrel), p<0,0001 – erzielt werden. Die Mortalität alleine war in beiden Gruppen gleich (5,1 vs. 5,5 %).

Prasugrel war in einer großen randomisierten Studie (10) den primären kombinierten Endpunkt (Tod, MI und Schlaganfall) betreffend Clopidogrel signifikant überlegen: primärer Endpunkt (30d): Prasugrel 6,5 vs. Clopidogrel 9,5 Prozent (hazard ratio 0.68 95 % CI 0.54 – 0.87), p = 0.0017. Ebenso führte Ticagrelor in der 2010 publizierten PLATO-Studie (11) zu einer signifikanten Reduktion von Tod, MI und Schlaganfall verglichen mit Clopidogrel. Event Rate nach einem Jahr: Ticagrelor 9,7 vs Clopidogrel 10,7 Prozent, (hazard ratio: 0.84, 95 % CI 0.75 – 0.94;) p = 0.0025. Die Rate an Blutungskomplikationen (major bleeding) war in beiden Gruppen gleich.

Glykoprotein-IIb/IIIA-Inhibitoren

Auf die Gruppe dieser Thrombozytenaggrgationshemmer wird hier nicht eingegangen. De Luca (12) konnte in einer Metaanalyse mit knapp 20.000 Patienten zeigen, dass die Applikation von GP-IIb/IIIa-Inhibitoren vor einer invasiven Strategie (Upstream) zur „Abkühlung“ der sog. „Culprit Lesion“ mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist im Vergleich zur selektiven Anwendung während einer Koronarintervention (downstream). Die Rate großer Blutungen betrug in der Upstream-Gruppe 1,8 vs. 1,3 Prozent in der Downstream-Gruppe (p<0,0002). Die Mortalität nach sechs Monaten betrug in beiden Gruppen zwei Prozent. Die Konklusion der Autoren ist daher, dass eine Upstream-Strategie mit GP-IIb/IIIa-Inhibitoren nicht empfohlen werden kann.

Empfehlungen für orale Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (3)

  1. 1. Aspirin sollten alle Patienten ohne KI erhalten mit einer initialen Loading Dose von 150 bis 300 mg und einer Erhaltungsdosis von 75 bis 100 mg unabhängig vom therapeutischen Regime. I A
  2. 2. Ein P2Y12-Inhibitor sollte so bald wie möglich zusätzlich zu Aspirin für eine Dauer von zwölf Monaten verabreicht werden, außer es besteht eine KI (schwere Blutungsgefahr) I A
  3. 3. Ein PPI ist bei Patienten mit dualer Plättchenhemmung und Anamnese von GI-Blutung oder Ulcus und bei Patienten mit multiplen Risikofaktoren (Steroidmedikation, orale Antikoagulation, Helicobacter Infektion) empfohlen. I A
  4. 4. Eine prolongierte duale Plättchenhemmung von mehr als zwölf Monaten wird nicht empfohlen. I C
  5. 5. Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg 2x tgl.) ist für alle Patienten mit einem moderaten bis hohen Risiko (z.B. Trop. pos.) unabhängig der initialen Behandlungsstrategie und einer initialen Therapie mit Clopidogrel empfohlen. I B
  6. 6. Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg tgl.) ist für Patienten (insbes. Diabetiker) mit bekannter Koronarmorphologie empfohlen, die sich einer Koronarintervention unterziehen. I B
  7. 7. Clopidogrel (300 mg loading dose, 75 mg/ d) wird empfohlen, wenn die beiden erstgenannten Substanzen nicht zur Verfügung stehen. I A

 

Ein Unterbrechen oder Absetzen der dualen Plättchenhemmung kann zu einer subakuten Stentthrombose führen, die im ersten Monat eine Mortalität von 15 bis 45 Prozent aufweist. Niedermolekulares Heparin, das immer wieder als Alternative zu den Thrombozytenaggregationshemmern angeführt wird, hat nachweislichen Nutzen in dieser Situation.

Antikoagulatientherapie

Antikoagulatien werden beim NSTE-ACS angewendet, um die Thrombinbildung bzw. Aktivierung zu hemmen und dadurch thrombotische Ereignisse zu verhindern. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass eine Antikoagulation in Kombination mit einer Plättcheninhibierung der einen oder anderen singulären Therapie überlegen ist.

Zahlreiche direkte und indirekte Gerinnungshemmer können beim NSTE-ACS eingesetzt werden.

Indirekte Gerinnungshemmer – benötigen Antithrombin

  • Indirekte Thrombininhibitoren
  • Unfraktioniertes Heparin (UFH)
  • Niedermolekulares Heparin (LMWH)
  • Indirekte Faktor Xa-Inhibitoren
  • Niedermolekulares Heparin
  • Fondaparinux
  • Direkte Gerinnungshemmer
  • Direkte Thombininhibitoren
  • Bivalirudin

 

Fondaparinux zeigte sich in der OASIS-5 Studie (13) bei Patienten mit NSTE-ACS im Vergleich zu Enoxoparin überlegen. Fondaparinux wies sowohl nach 30 Tagen als auch nach sechs Monaten einen signifikant niedrigeren gemeinsamen Endpunkt (Tod, MI oder Schlaganfall) verglichen zu Enoxoparin auf. In der Fondaparinux-Gruppe war auch die Mortalität war nach sechs Monaten signifikant niedriger (5,8 % vs 6,5 %, p<0,05). Dies ist auf die signifikant niedrigere Rate an schweren Blutungen zurückzuführen. Ebenso war nach sechs Monaten in der Fondaparinux-Gruppe ein signifikant niedrigerer gemeinsamer Endpunkt (Tod, MI, Schlaganfall und Blutungskomplikation- 8,2 % vs. 10,5, p<0.004) zu verzeichnen. Fondaparinux wird daher in den Guidelines als Antikoagulans der ersten Wahl empfohlen.

Heparin und Bivalirudin

Heparin (UFH) wird seit vielen Jahren in allen Guidelines bei instabiler AP, NSTEMI und STEMI als Standardtherapie empfohlen. Die Studienlage ist allerdings nicht eindeutig. Theroux konnte in einer randomisierten, doppel-blinden Placebo-kontrollierten Studie an Patienten mit instabiler Angina eine signifikante Senkung rezidivierender Angina (p<0,002) und Myokardinfarkt (p<0,001) im Vergleich zu Placebo zeigen, Heparin war Aspirin hinsichtlich rezidivierter Angina überlegen, jedoch nicht in der Reduktion der Inzidenz. Die Kombination Aspirin/Heparin zeigte hier keinen Vorteil gegenüber der alleinigen Gabe von Aspirin oder Heparin.

Niedermolekulares Heparin hingegen erwies sich in mehreren Studien an Aspirin-behandelten Patienten dem Placebo überlegen und in zwei Studien zeigte Enoxoparin signifikant bessere Ergebnisse verglichen mit UFH. Als weiterer Vorteil gegenüber unfraktioniertem Heparin sind die subkutane Applikation und die bessere Steuerbarkeit der Wirkung ohne aufwändiges Monitoring bei einem mit UFH vergleichbaren Sicherheitsprofil auch in Kombination mit Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren zu nennen.

Bivalirudin ist ein synthetisches Hirudin-Analogon, das eine direkt wirkende antithrombotische Wirkung hat. Bivalirudin war bei Patienten mit ACS mit moderatem und hohem Risiko, die einer frühen Intervention unterzogen wurden, in Kombination mit einem Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor der Kombination IIb/IIIa + Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular) hinsichtlich ischämischer Ereignisse und Blutungskomplikationen nicht unterlegen. Bemerkenswert war, dass Bivalirudin alleine ohne Gabe eines IIb/IIIa-Inhibitors keine signifikant höheren Eventraten aufwies, jedoch signifikant weniger Blutungskomplikationen (8,3 % vs. 8,9 %, p<0,001). Einschränkend muss jedoch noch hinzugefügt werden, dass diese Daten an Patienten erhoben wurden, die innerhalb von 72 Stunden einer akuten Koronarintervention zugeführt wurden. Es liegen derzeit noch keine Daten über Langzeit-Applikation und bei nicht-interventionellem Management vor.

Empfehlungen für Antikoagulation nach den ESC-Guidelines (3)

  1. 1. Eine Antikoagulation ist für alle Patienten in Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen. I A
  2. 2. Fondaparinux (2,5 mg/ sc.) wird primär empfohlen, da es hinsichtlich Antikoagulation das günstigste Effektivitäts- und Sicherheitsprofil aufweist. I A
  3. 3. Enoxaparin (1 mg/kg KG 2x tgl.) wird empfohlen, wenn Fondaparinux nicht zur Verfügung steht. I B
  4. 4. Unfraktioniertes Heparin (Ziel-PTT: 50-70) oder andere LMWH werden nur empfohlen, wenn die beiden erst genannten Substanzen nicht zur Verfügung stehen. I C
  5. 5. Bei einer strikten konservativen Strategie sollte die Antikoagulation bis zur Spitalsentlassung fortgesetzt werden. I A
  6. 6. Nach erfolgreicher Koronarintervention sollte ein Absetzen der Antikoagulation erwogen werden, falls nicht durch andere Faktoren (z.B. VH-Flimmern) weiter indiziert. IIa C
  7. 7. Cross-over UFH und LMWH wird nicht empfohlen III B

Invasives Management

In Tabelle 6 sind die Strategien bei NSTEMI-ACS aufgeführt.

Prinzipiell ist zwischen einer primär konservativen und einer invasiven Strategie zu unterscheiden. Von einer invasiven Strategie spricht man, wenn eine Koronarintervention innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn erfolgt. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass durch eine frühe Revaskularisation sowohl die Kurz- als auch Langzeitprognose dieser Patienten verbessert wird (14). Entsprechend dem Risiko des Patienten (Symptomatik, EKG, Troponin, Risk.-Score) sollte für jeden Patienten eine entsprechende Strategie gewählt werden.

Ein akutes invasives Management ist bei persistierender oder rezidivierender AP-Symptomatik unter einer entsprechenden antianginösen Therapie, bei klinischen Symptomen einer Herzinsuffizienz oder Kreislaufinstabilität und bei lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen (Kammerflimmern oder ventrikuläre Tachykardie) anzustreben. Ein konservatives Management bleibt Patienten mit niedrigem Risiko vorbehalten:

  • Keine neuerliche AP
  • Klinisch stabil - keine Zeichen einer Herzinsuffizienz
  • Unauffälliges EKG sowohl initial als auch bei Kontrolle (6-9h später)
  • Kein erhöhtes Troponin (initial und nach 6-9h)

Zusammenfassung

Patienten mit NSTE-ACS haben eine schlechtere Langzeitprognose als STEMI-Patienten. Eine rasche Abklärung mittels wiederholter EKG-Diagnostik und Troponinbestimmung ist erforderlich. NSTEMI-ACS-Patienten sollten neben einer entsprechenden antianginösen und analgetischen Therapie nach einem einheitlichen Schema mit einer Kombination aus dualer Thrombozytenaggregationshemmer- und einer Antikoagulations-Therapie behandelt werden. Hoch-Risiko-Patienten (GRACE Score >140) sollten zu einer raschen invasiven Abklärung (innerhalb von 12 – 24 h) und eventuell interventionellen Therapie an einem entsprechenden Zentrum mit Katheterlabor vorgestellt werden. Jedoch sollte auch bei nicht-Hoch-Risiko-Patienten eine frühe invasive Abklärung erwogen werden, da mit entsprechend früher interventioneller Therapie günstigere Langzeitergebnisse erzielt werden können (Abb. 1). Da alle NSTE-ACS-Patienten ein relativ hohes kardiovaskuläres Risiko aufweisen, ist eine entsprechende intensive kardiologische Betreuung dieser Patientengruppe erforderlich.

 

 

Korrespondenz: Univ.Prof. Dr. Ronald Karnik Int. Abteilung - Herzkatheter, Landesklinikum Mostviertel – Waidhofen/Ybbs, Ybbsitzerstr. 112, 3340 Waidhofen/Ybbs Tel: 07472 9004 9210, Fax: 07472 9004 310 E-mail:

1 Univ.-Prof. Dr. Ronald Karnik Interne Abteilung - Herzkatheter Landesklinikum Mostviertel – Waidhofen/Ybbs

Literatur

1 Yeh RW, Sidney S, Chandra M et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010; 362: 2155-2165.

2 Stone GW, Maehara A, Lansky AJ et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011; 34: 226-235.

3 The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054.

4 Thygesen K, Alpert JS, White HD et al. Universal definition of myocardial Infarction. Circulation 2007; 116: 2634-2653.

5 Mills NL, Churchhouse AMD, Anand A et al. Clinical outcome and sensitive troponin I assay in patients with suspected acute coronary syndrome. Heart 2010;96:A28; doi:10.1136/hrt.2010.195958.21

6 Fox KA, Caaruthers KF, Dunbar DR et al. Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK – Belgian Study). Eur Heart J 2010; 31: 2755-2764.

7 Yusuf S, Wittes J and Friedman L. Overview of resultats of clinical trials in heart disease I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988;260:2088-2093.

8 Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal hemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. Brit Med J 2000;321:1183-1187.

9 The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502.

10 Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind randomised controlled trial. Lancet 2009;373: 723-731.

11 Canon PC, Harrington RA, James St et al. Comparison of ticagrelor with Clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 2010; 375:283-293.

12 De Luca G, Navarese EP, Cassetti E et al. Meta-analysis of randomized trials of glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors in high-risk acute coronary syndrome patients undergoing invasive strategy. Am J Cardiol 2011;107: 198-203.

13 Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S et al.  Effects of Fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006; 354: 1464-1476.

14 Mehta SR, Granger CB, Boden WE et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. New Engl J Med 2009; 360: 2165-2175.

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