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Kardiologie 26. Mai 2009

Behandlung von Durchblutungsstörungen mittels Katheter

Hauptansatzpunkt der aktuellen Forschung ist die noch immer recht hohe Rezidivrate der Gefäßveränderungen nach endovaskulärer Therapie.

Noch vor wenigen Jahren bedeutete die Diagnose „Durchblutungsstörungen“ eine aufwendige Operation für die betroffenen Patienten. Heutzutage kann der Großteil der Eingriffe unter Lokalanästhesie durch einen kleinen Einstich in die Leiste behoben werden. Die Langzeitergebnisse entsprechen jenen der Chirurgie.

 

Als 1974 Prof. Grüntzig die sogenannte „Perkutane Transluminale Angioplastie“, kurz PTA, vorstellte, konnte niemand ahnen, welchen Siegeszug dieses Verfahren weltweit antreten würde. Basis dieses Verfahrens ist die Aufdehnung eines verengten Gefäßes durch einen Ballon, der direkt in das zu behandelnde Gefäß über einen nur wenige Millimeter großen Einstich unter Lokalanästhesie erfolgt. Das arteriosklerotische Plaquematerial wird in die Wand gepresst und ein unbehinderter Blutstrom wieder hergestellt. So weit die Theorie. Praktisch jedoch war das Verfahren in der Anfangszeit aufgrund des verfügbaren Materials nur für kurzstreckige und einfach zu erreichende Gefäßläsionen anwendbar, und die Gefäßchirurgie kritisierte die hohen Rezidivraten.

Durchbruch durch Stents

Als erster Lösungsvorschlag wurde die begleitende Thrombozytenaggregation zuerst mittels Aspirin und in weiterer Folge mittels Ticlopidin vorgeschlagen, der endgültige Durchbruch der Technik gelang allerdings durch die Entwicklung des Stents. Ein flexibles Gitterkonstrukt, das endovaskulär eingebracht werden konnte und das Gefäß langfristig offenhalten sollte – so die Idee der Erfinder. Tatsächlich war die Stentimplantation in der Anfangszeit jedoch durch Komplikationen wie Materialbrüche und Akutthrombose durch den eingebrachten Fremdkörper bestimmt und im schlimmsten Fall musste in der Akutsituation erst recht der Gefäßchirurg die Rettung bringen.Mit der Marktzulassung von Clopidogrel in Kombination mit Aspirin und der Einführung von hochflexiblen Nitinolstents und miniaturisierten Werkzeugen (heute kann der Großteil der Eingriffe mit Werkzeugen mit einem Durchmesser unter zwei Millimeter durchgeführt werden) war die Gleichwertigkeit mit der Gefäßchirurgie erreicht. Neben Eingriffen an Bein- und Armarterien wurde die Anwendung auf Nieren- und Darmarterien ausgeweitet und letztendlich sogar das überaus heikle Gebiet der Halsschlagader erobert. Die aktuellsten Konsensusempfehlungen der Gefäßmediziner tragen dieser Entwicklung Rechnung, denn im Viszeralarterienbereich ist die Gefäßchirurgie bei chronischen Durchblutungsstörungen bereits nur mehr die Methode der zweiten Wahl.

Hohe Erfolgsraten bei Extremitätenarterien

Eine ähnliche Entwicklung war auf dem Gebiet der Extremitätenarterien zu beobachten. Hier wird der Anwendungsbereich auf immer weitere Lokalisationen und Läsionsmorphologien ausgeweitet, da unzählige, gut publizierte Studien die hohen Erfolgsraten bestätigen. Technische Erfolgsraten von nahezu 100 Prozent und mittelfristige Offenheitsraten von ungefähr 70 Prozent, gepaart mit der Möglichkeit, jederzeit einen erneuten und wenig belastenden Eingriff durchzuführen, sprechen für sich.

Ein besonders kritisches Kapitel ist die Behandlung von Stenosen der Halsschlagadern. Hier matchen sich bereits seit einigen Jahren die Gefäßchirurgie und die interventionelle Radiologie (das sind die Spezialisten für die endovaskuläre Therapie) um die Vorherrschaft. Einige groß angelegte Studien wurden bereits durchgeführt, doch keine zeigte eine eindeutige Überlegenheit eines Verfahrens. Somit scheint derzeit bei einem nötigen Eingriff und gegebener Operabilität die Gefäßchirurgie aufgrund der jahrzehntelangen Erfahrung in der Behandlung dieser Patientengruppe noch die Methode der Wahl zu sein. Doch die kommenden Entwicklungen auf dem Materialmarkt und der Begleitmedikation könnten dieses Ergebnis zukünftig noch verändern.

Aktuelle Entwicklungen

Hauptansatzpunkt der aktuellen Forschung ist die noch immer recht hohe Rezidivrate der Gefäßveränderungen nach endovaskulärer Therapie. Als Lösungsansätze werden verschiedene Ideen verfolgt, eine davon ist die fortlaufende Abgabe von Medikamenten zur Verhinderung der Restenose durch die Ballone und Stents.

Während dieses Prinzip in der Behandlung von Läsionen der Herzkrankgefäße bereits zum state-of-the-art geworden ist, konnte die Anwendung in den Extremitätenarterien bisher nicht überzeugen. Eine weitere Idee ist die Entwicklung von Stents, die sich innerhalb einer bestimmten Zeit wieder auflösen, da Studien gezeigt haben, dass die für Restenose verantwortliche Neubildung der Gefäßinnenwand vor allem in der Zeit unmittelbar nach dem Eingriff stattfindet. Auch hier ist das verfügbare Material jedoch noch nicht zur breiten Anwendung geeignet.

 

Univ.-Doz., Priv.-Doz. Dr. Robert A. Bucek, Leiter des Zentrums für Mikrotherapie an der Wiener Privatklinik, Pelikangasse 15, 1090 Wien, Tel: 01/40180-2312, E-Mail: ,  Web: www.pk-mikrotherapie.at Detailinformationen zum Thema:  www.pk-mikrotherapie.at/index.php?ID=24

Von Univ.-Doz., Priv.-Doz. Dr. Robert A. Bucek, Ärzte Woche 21 /2009

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