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Foto: photos.com / Ärzte-Woche-Montage
Sowohl Gehtraining als auch Stenting sind effektive Therapieformen bei einem Teil von Patienten mit PAVK.
 
Kardiologie 29. November 2011

Gehtraining wirksamer als Stenting bei PAVK

In der CLEVER-Studie war eine alleinige medikamentöse Therapie unterlegen.

Bei der proximalen peripher arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) mit mäßiger bis ausgeprägter Claudicatio-Symptomatik ist ein langfristiges überwachtes Trainingsprogramm überraschenderweise effektiver als ein Stenting der Gefäßstenosen. Beide Therapien waren in der CLEVER-Studie (Claudication Exercise Versus Endoluminal Revascularisation) der medikamentösen Behandlung überlegen.

Bei PAVK haben sich eine Pharmakotherapie mit Cilostazol, überwachtes Gehtraining sowie eine Revaskularisation in prospektiven randomisierten Studien als wirksam erwiesen. Alle drei Behandlungsoptionen werden von den Leitlinien empfohlen. Miteinander verglichen wurden diese Therapieformen bisher aber noch nicht.

Bei Patienten mit proximaler PAVK mit Gefäßverschlüssen des aortoiliakalen Segmentes ist die betroffene ischämische Muskelmasse größer als bei Patienten mit distalen Gefäßverschlüssen. Aus diesem Grund haben diese Patienten oft ausgeprägtere Claudicatio-Beschwerden. Deshalb liegt die Vermutung nahe, dass solche Patienten weniger von einem Gehtraining profitieren. Schließlich ist eine Stent-Revaskularisation proximal einfacher und besser durchzuführen als distal im femoropoplitealen Segment.

Sorgfältige Studie mit drei Behandlungsarmen

Vor diesem Hintergrund wurde die sogenannte CLEVER-Studie geplant. Teilnehmer waren 111 Patienten mit aortoiliakaler PAVK und mittel- bis hochgradiger Claudicatio-Symptomatik. Alle Patienten erhielten täglich den Phosphodiesterase 3A-Inhibitor Cilostazol (2x100 mg/d, sofern vertragen) sowie den ärztlichen Rat zu Bewegung und gesunder Ernährung bei monatlichen Kontakten.

In Gruppe 1 (Kontrollgruppe) blieb es bei dieser Therapie. In Gruppe 2 wurde die Gefäßstenose zusätzlich endovaskulär beseitigt und mit einem Stent versorgt. Die Patienten der Gruppe 3 nahmen 78 Wochen an einem überwachten Trainingsprogramm mit drei einstündigen Einheiten pro Woche teil. Die Studienteilnehmer waren multimorbide (z. B. 50 Prozent Raucher, 25 Prozent Diabetiker, 85 Prozent Hypertoniker, 80 Prozent Hypercholesterinämie). Ihr Knöchel-Arm-Index betrug im Schnitt 0,7. Die maximale Gehstrecke lag im Bereich von fünf Minuten, die Zeit bis zum Beginn der Claudicatio-Symptomatik lag zwischen 90 und 120 Sekunden.

Primärer Studienendpunkt war die Verlängerung der Gehstrecke nach sechs Monaten. Die Studienhypothese lautete, dass die interventionelle Revaskularisation plus Stenteinlage die Gehstrecke mindestens um 30 Prozent mehr verlängert als das Gehtraining.

Heraus kam mehr oder weniger das Gegenteil: Nach sechs Monaten war Gehstreckenverlängerung am größten in der Trainingsgruppe (plus 5,8 Minuten), mittelmäßig in der Stentgrupe (plus 3,7 Minuten) und am geringsten in der alleinigen medikamentösen Gruppe (plus 1,2 Minuten). Die Zeit bis zum Einsetzen der Claudicatio-Symptomatik wurde um 3 Minuten in der Trainingsgruppe, um 3,6 Minuten in der Stentgruppe sowie um 0,7 Minuten in der Kontrollgruppe verlängert. Bezüglich der krankheitsspezifischen Lebensqualität zeigte die Stent-Gruppe paradoxerweise in den meisten Parametern größere Verbesserungen als die Trainingsgruppe. Beide Therapien schnitten auch hier signifikant besser ab als die Kontrollgruppe.

Fazit

Sowohl Gehtraining als auch Stenting sind effektive Therapieformen, wobei Gehtraining bei der Verlängerung der Gehstrecke überlegen ist und Stenting die Lebensqualität in stärkerem Ausmaß verbessert. Die alleinige medikamentöse Therapie bringt wenig. Allerdings handelt es sich um ein stark selektioniertes Krankengut, sodass die Ergebnisse nicht verallgemeinert werden können.

Zumindest in den USA, wo die Studie durchgeführt worden ist, dürften die Ergebnisse kaum umsetzbar sein. Denn dort wird bei PAVK das endovaskuläre Stenting von den Krankenkassen erstattet, ein Trainingsprogramm hingegen nicht. Auch Ärzte, Krankenhäuser und Industrie verdienen am Stenting deutlich mehr. springermedizin.de/FH

 

Quelle: American Heart Association 2011, Orlando, USA

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