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Foto: Univ. Prof. Dr. Ludwig Müller
Edwards SapienTM Transkatheter-Herzklappe (Grafik: transfemorale und transapikale Implantation).
Fotos (2): Edwards Lifesciences Fotos (3): Stelzer

Biologische Klappe (oben) und mechanische Klappe (Mitte, unten).

Foto: Privat

Prof. Dr. Ludwig Müller Stellvertretender Direktor, Universitätsklinik für Herzchirurgie Innsbruck

Foto: Privat

Prof. Dr. Karlheinz Tscheliessnigg Leiter der Klinischen Abteilungen für Transplantations- und für Herzchirurgie, Vorstand der Universitätsklinik für Chirurgie Graz

 
Kardiologie 7. Juni 2011

Wenn die Herzklappe nicht mehr funktioniert

Studien zu minimalinvasiven Techniken bei kardiochirurgischen Operationen und Trends.

Die Lebenserwartung nimmt erfreulicherweise ständig zu, leider auch die Erkrankung des älteren Menschen, wie zum Beispiel bei einem Organ und dessen Strukturen, welche ein Leben lang „in Bewegung“ sind – dem Herz und seinen Herzklappen.

 

Operationen am Herzen werden oft mit weit geöffnetem Brustkorb und hohem Operationsrisiko verbunden. Zu Unrecht, denn die Herzchirurgie ist seit Jahrzehnten eine standardisierte und risikoarme Therapie. Die Zunahme der Risikofaktoren (Alter, Vorliegen anderer Grunderkrankungen) kann Eingriffe erschweren und verhindern. Die Einschränkung von Risiken bei operativen Eingriffen ist jedoch einer der großen Erfolge der minimalinvasiven Herzchirurgie. Diese Eingriffe werden teilweise sogar am schlagenden Herzen und ohne Einsatz einer Herz-Lungenmaschine vorgenommen.

TAVI: Aortenklappe entfaltet sich wie ein Regenschirm

Die Häufigkeit von Herzklappen, die ihre Funktion nicht mehr vollständig erfüllen können, nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Weitere, nicht unerhebliche Folgeerscheinungen bis zu lebensbedrohlichen Situationen kommen hier sehr wahrscheinlich und auch rasch auf den meist älteren Patienten zu: In besonders risikoreichen Situationen kann mittels katheterunterstützter Technik über einen Zugang durch die Leistenarterie oder auch die Herzspitze selbst eine Aortenklappenimplantation (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) erfolgen. In die degenerierte, nicht mehr funktionsfähige Aortenklappe wird eine Klappenprothese implantiert, welche auf einem Stent fixiert ist und in Aortenposition zur Entfaltung gebracht wird. Die neue Klappe übernimmt die Funktion der alten Klappe, welche einfach zur Seite gedrückt wird. Das heißt, hochgradige Verkalkungen im Klappenbereich bleiben bestehen und sind wohl auch die Ursache für anschließende paravalvuläre Lecks und die Notwendigkeit eines Schrittmachers in rund einem Drittel der Fälle. Gleichzeitig ist festzuhalten, dass sich das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, auf etwa neun bis zehn Prozent erhöht. In großflächig angelegten MR-Studien haben sich Kalkembolisierungen im Gehirn in etwa 74 Prozent der Fälle nachweisen lassen.

Vorteile

„Für multimorbide Patientinnen und Patienten oder bei einem anderweitig erhöhten Operationsrisiko stellt das Verfahren der interventionellen Eingriffe am Herzen einen möglichen Vorteil dar“, sagt Prof. Dr. Ludwig Müller von der Universitätsklinik für Herzchirurgie Innsbruck. Vor allem hochbetagte Patienten jenseits der 80 leiden unter Aortenklappenstenosen. Doch nicht nur TAVI, sondern auch andere minimalinvasive Klappen-Operationen stellen eine wichtige Bereicherung in der Behandlung von Herzklappenerkrankungen dar. „Die Zukunft von Herz-OPs liegt sicher in der Verminderung des Operationstraumas. Dass sich die Patienten nach einem Transkathetereingriff oder nach einer minimalinvasiven Herzoperation schneller erholen als nach einem konventionellen Eingriff und die Heilung und Mobilisierung rascher erfolgen, zählt für Müller zu den Vorteilen der neuen Methoden.

Studien und Risiken

Aktuelle Studien (Partner Studie Cohort A und Cohort B, The New England Journal of Medicine) bestätigen, dass inoperable Patienten durch TAVI eine deutlich bessere Prognose haben als mit rein medikamentöser Therapie. Des Weiteren zeigte sich, dass es Hochrisikopatienten mit einer interventionellen Therapie (TAVI) gleich gut geht wie nach einem chirurgischen Klappenersatz, was aber wiederum auch den Erfolg des operativen Herzklappenersatzes selbst bei den schwerstkranken Patienten bestätigt, unterstreicht Müller.

Langzeitergebnisse zu TAVI liegen derzeit nur eingeschränkt vor; hier wären als Komplikationen vermehrte Schlaganfälle zu nennen. Paravalvuläre Lecks, die Notwendigkeit von Schrittmacher-Implantationen und auch die Haltbarkeit der neuen Bioprothesen sind naturgemäß weder mittelfristig noch langfristig erfasst.

Nahtlose Klappenprothesen

Parallel zu TAVIs wurden in den letzten Jahren sogenannte „sutureless“ (nahtlose) Klappenprothesen entwickelt; erste Studienergebnisse liegen vor und erscheinen adäquat. Die Klappen kommen jetzt auf den Markt. Der Vorteil liegt in der einfacheren und schnelleren Implantationstechnik und daher kürzeren Operationszeit. Sie sollen insbesondere in Verbindung mit minimalinvasivem Zugang vorteilhaft sein. Umfangreichere und mittelfristige Ergebnisse liegen noch nicht vor. Die Kosten liegen in der Mitte zwischen herkömmlichen und Transkatheterklappen und damit sehr hoch.

Am Chirurgenkongress wird der Stand der Entwicklung in diesen Techniken in Österreich präsentiert. Österreichische Kliniken haben wesentlich zu den ersten internationalen Studien zu diesen neuen Technologien beigetragen.

Der Hybrid-OP

Gleichzeitig stellt sich nun eine neue Herausforderung an die Herzchirurgen und Kardiologen: Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und vor allem die gleichzeitige Anwesenheit von Herzchirurgen und interventionellen Kardiologen gehören zu den notwendigen Voraussetzungen für Eingriffe dieser Art. In einem fachlich kompetenten Team sind weiters in der Herzchirurgie ausgewiesene Anästhesisten unabdingbar.

Die Installierung eines adäquaten Operationssaals hält Prof. Dr. Karlheinz Tscheliessnigg, Leiter der Klinischen Abteilungen für Herzchirurgie und Transplantationschirurgie der Universitätsklinik Graz, für unerlässlich: „Der multifunktionale Therapieraum wird in Zukunft in der Integration von minimalinvasiver Operation mit hochauflösender Bildgebung in einer sterilen Umgebung bestehen und der OP-Saal der Zukunft sein!“

Dass interdisziplinäre Zusammenarbeit und die Kombination mit einem Maximum an Know-How und medizinischem Benefit auch eine Kostenreduktion bedeuten, davon sind die Experten überzeugt.

ÖCK/PH

Herzklappen in Kürze
Herzklappen arbeiten wie Ventile und regulieren den Transportweg des Blutes zum, im und vom Herz. Wenn diese Klappen entweder unzureichend schließen (Insuffizienz) oder verengt sind (Stenose), kann sowohl die physiologische Flussrichtung verändert als auch der Transport des Blutes negativ beeinflusst werden.
Ursachen für defekte, nicht mehr funktionstüchtige Klappen: angeboren oder erworben durch Degeneration und auch Erkrankungen (bakterielle oder Pilzinfektionen) zerstören das Klappengewebe und bedingen einen operativen Ersatz.

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